医药学论文：经支气管镜针吸活检在纵隔疾病诊断中的价值

【摘要】 　　目的 探讨经支气管镜针吸活检（TBNA）在纵隔疾病诊断中的价值。方法 对168例CT扫描发现有纵隔病变患者, 在支气管镜检查过程中完成TBNA操作，直接涂片送检。结果 TBNA 诊断阳性率为92.9％，其中恶性肿瘤81.0％。主要并发症为穿刺点少许出血, 未出现纵隔气肿、感染等不良反应。结论 TBNA 创伤性小、安全性高，是诊断纵隔病变的有效方法。

　　【关键词】 支气管镜 活组织检查 针吸 纵隔疾病

　　LI Wei, LI Daowei, YE Qian, GAO Shuncui, JIANG Shujuan

　　(Department of Respiratory, Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250021, China)

　　To investigate the significance of transbronchial needle aspiration (TBNA) in diagnosing paratracheal mediastinal lesions. Methods TBNA procedures were performed by using a flexible bronchoscope in 168 consecutive patients who had a mediastinal mass diagnosed by CT. Results The positive diagnostic rate was 92.9% for TBNA with a tumor diagnosis rate of 81.0%. A few patients had a little bleeding at the puncture site without mediastinal emphysema or infection. Conclusions TBNA is an effective and safe way for obtaining cytologic specimens from intrathoracic lymph nodes and can rapidly provide diagnosis for paratracheal mediastinal lesions.

　　Key words: Bronchoscopes; Biopsy, needle; Mediastinal diseases

　　多数纵隔疾病未侵犯支气管黏膜, 常规气管镜检查难以获取标本,成为诊断盲区，是临床常见的难题之一。Schieppati［1］首次经硬质气管镜对隆突进行穿刺，为气管镜检查开辟了一个新的领域。经支气管镜针吸活检（transbronchial needle aspiration,TBNA），可以获得纵隔病理，以明确诊断。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料

　　1.1.1 临床资料 2005年5月至2008年1月山东省立医院呼吸内科对168例CT扫描发现有纵隔病变患者进行TBNA,男97例，女71例，15～77岁，平均（52.8±13.4）岁。胸部CT 检查示隆突前、后、下、右、左淋巴结肿大分别为74、48、35、63、12例次，见图1。患者术前心电图、血常规、凝血常规、病毒7项检查均符合要求，均签署知情同意书。

　　1.1.2 仪器设备 Olympus BF240气管镜, Olympus TBNA穿刺针，购自Olympus公司；WANG 氏穿刺针由美国Johns Hopkins医院王国本教授赠送。

　　1.2 操作方法 受检者术前行纤支镜检查常规［2］。根据胸部薄层强化CT扫描结果，按照WANG氏定位法［3］确定穿刺部位、角度和深度。纤支镜经鼻孔进入气管隆突，观察腔内有无可视性病变。穿刺针经支气管镜针吸活检在纵隔疾病诊断中的价值沿活检通道进入气道，使其与气管壁接近90°, 采用推进法结合猛刺法、咳嗽法［4］，用力将穿刺针刺入预定位置软骨环间的气管粘膜，穿透气管壁刺入纵隔淋巴结。将60mL注射器连接在穿刺针尾端，抽吸并持续30～40s维持负压。在穿刺针不脱出气道粘膜的情况下，操作者从不同方向来回抽动穿刺针以增加获取标本的机率。解除负压，拔除穿刺针，将穿刺物直接涂片，送细胞学检查。每例患者TBNA 1～3个部位，共穿刺2～3次，见图2［4］。

　　2 结 果

　　2.1 常规气管镜检查结果 113例患者无粘膜及管腔改变,26例局部黏膜增厚肿胀或有小结节样改变, 21例管腔轻度外压, 8例气管局部软骨环消失。

　　2.2 TBNA 穿刺结果 168例患者共穿刺278个位点，获得阳性诊断156例，阳性率92.9%，与文献［5］报道一致，其中恶性肿瘤136例(81.0%) ，分别为鳞癌、腺癌、大细胞未分化癌、小细胞未分化癌、淋巴瘤36、35、5、43、6例，难以分类的恶性肿瘤11例，见图3。良性病变20例，分别为结节病15例，见图4。结核病3例，慢性淋巴结炎2例。278个位点共穿刺359针，322针（89.7%）TBNA涂片获得阳性诊断，其中恶性肿瘤283针（鳞癌78针, 腺癌71针, 大细胞未分化癌9针，小细胞未分化癌98针，淋巴瘤9针，难以分类的恶性肿瘤18针），良性病变39针（结节病30针, 结核病5针，慢性淋巴结炎4针）；12针涂片中可见多个淋巴细胞团，穿刺成功，但无阳性发现；18针涂片见到较多纤毛柱状上皮细胞，未穿透气管壁，穿刺失败；7针涂片未见明显的细胞成分。

　　2.3 TBNA并发症 12例患者穿刺部位少量出血，勿需特别处理；5例误刺入血管，抽出新鲜血液, 及时更换穿刺点顺利完成操作；未出现纵隔气肿、感染等不良反应。患者均能很好耐受。

　　3 讨 论

　　3.1 TBNA在恶性肿瘤诊断中的价值 纵隔淋巴结转移是影响肺癌患者预后的重要因素之一,以往需通过剖胸探查或纵隔镜明确其性质,由于多种原因这两种方法在临床难以推广。TBNA通过针吸活检针穿透气管壁，获得病理标本，对纵隔及肺门肿物定性诊断及肺癌分期诊断有重要作用［6］。文献报道［7］用该技术评价肺门和纵隔肿大淋巴结病变性质的准确性、敏感性和特异性,分别是92.2%、89.3%和100%,术前N 分期与术后N 分期比较符合率达86.9%。本研究恶性肿瘤诊断率达81.0%。TBNA恶性肿瘤的细胞学形态为：肺鳞癌，细胞可单个散在，也可重叠，核大小不均，胞浆较丰富，部分可见坏死背景。肺腺癌，细胞大小一致，胞间分界较清楚，圆形、类圆形或印戒形，核多位于细胞一侧，胞浆内常有空泡。肺小细胞癌，细胞拥挤重叠，体积小，圆形、类圆形、瓜籽形等，核膜粗糙，核仁罕见。淋巴瘤，胞体大，畸形，胞浆深蓝，胞核常有切迹，霍奇金细胞即RS细胞（Reedsternberg cells）,典型者含有镜影状双核，每个核都有一个大而突出的核仁。

　　3.2 TBNA对纵隔良性病变的诊断价值 TBNA对纵隔良性病变的诊断也逐渐发挥着重要作用［8］，Trisolini 以及Bilaceroglu 等［910］报道TBNA 可以明确50%以上的结节病及结核。特别是为结节病Ⅰ、Ⅱ期（即肺门和／或纵隔淋巴结肿大，伴或不伴肺内病变)［11］患者提供了1种新的诊断方法。在某些致病抗原的刺激下, T淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞等浸润在肺泡内，形成结节病早期阶段-肺泡炎阶段。继而肺泡炎的细胞成份不断减少, 而巨噬细胞衍生的上皮样细胞逐渐增多, 渐而形成非干酪性结节病肉芽肿, 后期巨噬细胞释放纤维连结素, 成纤维细胞数目增加, 周围的炎症和免疫细胞进一步减少以致消失, 最终导致肺广泛纤维化［11］。其细胞学形态早期为大量成熟小淋巴细胞，少量吞噬细胞，少量成纤维细胞及少量纤维丝。随着病情的发展，吞噬细胞、成纤维细胞及纤维丝的数量逐渐增多,可形成"拔丝地瓜"现象。本研究诊断为结节病的15例患者，有较典型的胸部CT表现［11］，确诊后给予糖皮质激素治疗随访，2周后症状基本控制，1个月后纵隔肺门淋巴结不同程度缩小, 肺内病灶减少，2～3个月后肿大淋巴结几乎消失。

　　3.3 提高TBNA 诊断阳性率 首先操作者必须熟练掌握病变与纵隔解剖结构的关系，这是成功的关键与基础。Wang等［3］提出的纵隔淋巴结CT定位标准比较符合临床实际,应根据其指导穿刺的部位及进针的深度与角度。

　　其次操作者要熟练掌握穿刺技术，支气管镜准确定位，穿刺针垂直刺入，确保刺破管壁，到达病变位置；穿刺时需要患者配合，采用推进法结合猛刺法、咳嗽法［4］；反复抽吸，每个部位TBNA 2～3 次，以增加取样的阳性率。