医药学论文：宫外孕Ⅱ号方对输卵管妊娠保守手术后持续性宫外孕的预防作用

宫外孕Ⅱ号方对输卵管妊娠保守手术后持续性宫外孕的预防作用

　　罗小琼

　　右江民族医学院附属医院妇产科　广西百色　533000

　　[摘　要]　目的：探讨输卵管妊娠保守手术后应用米非司酮联合中药方剂预防持续性宫外孕的价值。方法：回顾性分析我院2003年8月-2006年8月宫外孕保守手术158例，手术方法为输卵管切开取胚术，随机将病人分为A、B组2组各79例，2组患者术后6h即开始口服米非司酮(连用3d，总量300mg)，而A组患者还于术后第1天开始用宫外孕Ⅱ号方(连用5d)。结果：A组无一例宫外孕发生，B组有6例发生宫外孕，发生率7.59%，2组宫外孕发生率差异有显著性(P< 0.05)，而且术后14天2组患者血β2-HCG值下降比较差异有极显著性(P< 0.01)。结论：输卵管妊娠保守手术后应用米非司酮联合中药方剂，对降低持续性宫外孕的发生率具有重要意义。

　　[关键词]　输卵管妊娠；保守手术；米非司酮；宫外孕Ⅱ号方；持续性宫外孕

　　异位妊娠为妇科常见病，多为输卵管妊娠。近年来，随着人工流产、药物流产的增加，使盆腔炎的发病率也随之增加，从而导致异位妊娠的发病率有不断上升趋势，尤其是未婚、未生育患者明显增加，这些病人在手术方式的的选择上对于保留患侧输卵管有着强烈的愿望，因此保守性手术成为治疗输卵管妊娠的首选方法。然而，保守手术较输卵管切除术发生持续性异位妊娠(persistentectopicpregnancy，PEP)的几率明显提高[1]，国外报道可达3%～20%[2]。因此，预防持续性宫外孕的发生在保守手术中有着重要的意义。本文以输卵管妊娠保守性手术患者为对象，探讨术后应用米非司酮联合中药方剂对预防PEP的作用。

　　资料与方法

　　1　一般资料

　　2003年8月-2006年8月，我院共收治输卵管妊娠并经腹或腹腔镜下行保守手术患者158例，术前均依据病史、体征、血β2-HCG测定、盆腔或阴道B超检查确诊，有65例患者行阴道后穹窿穿刺抽出不凝血并行急诊手术，所有患者均经术后病理检查证实。其中输卵管壶腹部妊娠87例，峡部妊娠32例，伞部妊娠23例，间质部妊娠16例。年龄18～36岁，平均25.3岁。158例随机分为2组，2组患者病情、检查结果、年龄及病程等经统计学处理，差异无显著性，具有可比性。见表1。
妊娠部位/ 例　　　妊娠类型/ 例
A 组( n = 79) 25. 6 ±3. 11 1～6 0～2 41. 4 ±5. 2 4. 8 ±1. 1 3148. 64 ±156. 33 45 15 10 9 35 44

　　2　治疗方法

　　2.1　手术治疗方法　输卵管壶腹部、峡部妊娠、输卵管间质部妊娠采用输卵管开窗术。在输卵管系膜对侧、输卵管妊娠肿块表面最薄弱处纵行切开输卵管，清除胚胎组织和血块，生理盐水冲洗创面，切缘用可吸收线间断缝扎，组织送病理检查确诊；输卵管妊娠流产至伞部时采用输卵管伞部挤压术，于术后第1天、第4天、第7天、第14天随访血β2-HCG的下降，直到降至正常为止。

　　2.2　药物治疗方法　2组患者术后6h开始即口服米非司酮50mg，每天2次，连用3d，总量300mg。A组在上述治疗基础上还于术后第1天开始用宫外孕Ⅱ号方，方药：丹参、赤芍、天花粉各15g，桃仁9g，三棱、莪术各6g，蜈蚣1条，穿心莲20g，水煎服，每天1剂，连用5d。

　　3　持续性异位妊娠的诊断标准

　　异位妊娠保守治疗过程中，不完全地去除胚胎或不完全地杀死胚胎，使残留的滋养叶细胞仍持续保留功能，其血β2-HCG水平在术后下降缓慢或反而上升者，或术后2周内再次出现下腹痛和内出血征象需2次手术者。

　　治疗结果

　　1　2组PEP发生率比较A组79例无一例PEP发生，B组有6例PEP发生，发生率7.59%，2组PEP发生率比较差异有显著性(校正χ2=4.33，P< 0.05)。6例PEP患者术前B超检查发现有原始心管搏动，包块直径约为3～4cm，血β2-HCG值术前均>5000U/L，且术后均缓慢下降。

　　2　2组血β2-HCG值变化情况比较术后1天、术后4天、7天血β2-HCG值2组之间差异无显著性(均P>0.05)，但术后14天2组间比较差异有显著性(P< 0.01)。B组有6例(1例为间质部妊娠，5例为峡部妊娠)血β2-HCG值在14天后未降至正常，伴有下腹隐痛，B超检查示盆腔少量积液，给予甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2肌内注射1次，分别于第45天、第30天后方恢复正常。见表2。

分组术后1 天术后4 天术后7 天术后14 天
B 组( n = 79) 1508. 36 ±53. 72 643. 92 ±2. 23 161. 4 ±42. 34 32. 8 ±13. 74
0. 05 > 0. 05 > 0. 05 < 0. 01

　　讨　　论

　　孕酮是启动和维持妊娠的关键性激素，而米非司酮是孕酮拮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用[3]，主要作用于蜕膜及绒毛，抑制滋养细胞增殖，它还诱导绒毛及蜕膜组织细胞的调亡，使其变性坏死，黄体溶解、胚囊坏死。而且米非司酮安全性好，无明显生殖毒性。[4]异位妊娠是妊娠的特殊形式，同样需要孕酮的维持。滋养细胞侵入输卵管壁的深度与保守手术成功率有关，滋养细胞侵入输卵管壁越深，则保守手术治疗去除与破坏异位种植的滋养细胞也就越困难，术后发生PEP率越高。我们在临床中观察到，术后用米非司酮降低孕酮水平，从而降低残余滋养细胞的活性，使其变性坏死，预防PEP的发生。妇科术后并发症是在多种原因的情况下，导致先后天二阴亏、元气损，属中医金刀、劳损范畴，治应以大补元气为主，活血化瘀为辅，佐以行气止痛，温肾行水。[5]因此本观察再加服中药行气活血，消癥杀胚。在宫外孕Ⅱ号方中，丹参、赤芍、天花粉、桃仁、三棱、莪术、蜈蚣、穿心莲诸药均能行气化瘀，具有改善局部血液循环、促进有形之瘀血尽快吸收、预防局部组织粘连的作用，蜈蚣具有杀胚作用，可与米非司酮协同起到预防PEP发生的功效。我们的研究表明，输卵管妊娠保守性手术后应用米非司酮加服中药宫外孕Ⅱ号方(A组)，无一例其PEP的发生，而不加服中药宫外孕Ⅱ号方的B组其PEP发生率为7.59%，两者差异有显著性，说明米非司酮加服中药可以用于预防PEP的发生。术后24h2组血β2-HCG值均明显下降，与术前比较差异有显著性，但2组之间差异无显著性，提示术后24h之内血β2-HCG值下降为手术去除胚囊所致，而非米非司酮加服中药宫外孕Ⅱ号方所发挥的作用。术后72h、7天2组间血β2-HCG值差异无显著性，而术后14天则差异有非常显著性，米非司酮加中药的A组明显低于对照组，这可能与该组6例PEP患者血β2-HCG值下降非常缓慢有关。应用米非司酮加服中药宫外孕Ⅱ号方组，无一例其PEP的发生，可能与观察病例较少有关，有待进一步研究和观察。目前多认为宫外孕保守性手术后24h内预防性应用MTX，能明显降低PEP的发生率[6]，但基层医院常因急诊手术不能急查肝功能而往往失去在术中应用MTX的时机，作为预防用药，米非司酮及中药临床常用，在基层医院不失为一种值得推广的措施。