医药学论文：睡眠与心血管疾病的关系

关键词： 睡眠 冠心病 高血压 心力衰竭 猝死
摘　要　本文阐述在睡眠阶段出现的独特的自主神经活动、血流动力学和呼吸系统的改变与心血管疾病，尤其是心脏突发事件的密切关系。

　　睡眠对健康人具有解除疲劳和恢复体力作用，然而心血管疾病患者在睡眠中却可能发生呼吸失调、心肌缺血、心律失常、甚至死亡。据统计，美国每年在夜间约有200000从发生急性心肌梗死和37500人发生猝死，其中约88％的猝死与自主神经功能紊乱有关。20％的心肌梗死、15％的心脏性猝死发生在午夜至早晨6∶00之间[1]。因此，了解睡眠中自主神经的功能活动对于心血管疾病的影响有重要的临床意义。
正常人的夜间睡眠以慢波睡眠(SWS)开始，大约经历90分钟，进入快速动眼睡眠(REM)，这是由于网状结构的神经活动加强了，发生快速动眼活动、骨骼肌松弛，自主神经活动加强。REM大约持续20～30分钟又进入了SWS，这个过程约反复4～5次，愈接近睡眠后期，REM持续时间愈长。在成人，SWS和REM均可直接转为觉醒状态；但觉醒状态只能进入SWS而不能直接进入REM。每晚整个REM时间大约是90分钟，占全部睡眠时间的20％～25％。许多研究已经证明，随着年龄的增长睡眠结构逐渐破碎，这可能是许多心血管疾病的诱因[2]。
在生理状态睡眠时，中枢神经系统对心血管活动的整合通常表现为特定形式的反应。在SWS中有稳定的自主神经调节，通常以副交感神经活动为主，有利于维持心血管系统的稳定状态[3]。
RM能打乱正常的呼吸循环，导致血液中二氧化碳分压不断升高、血氧饱和度不断降低，从而刺激颈动脉和主动脉体化学感觉器，引起心率增加和外周血管显著收缩[5]。这些变化严重影响心血管功能，可以导致冠心病患者心律失常发生。有人研究猝死更可能集中发生在REM期间，约是清醒时的1.2倍。特别应注意在凌晨2∶00到睡醒前的最后一个REM期间，在此期间，交感神经活动一过性增高，能激发血小板聚集，触发冠状动脉痉挛，增加心率、血压和心肌收缩力，使冠状动脉内压力和张力增加。同时，血管收缩作用于斑块，易使斑块出现破裂，引起完全性或不完全性闭塞性病变，导致急性冠状动脉综合征(即不稳定心绞痛、急性心肌梗死及猝死)。这些变化可能在刚睡醒时表现的更显著，易误认为为是在睡醒后发生的。
研究显示在SWS时，心率和冠脉血流有轻微的下降、冠脉血管阻力增高。而在REM时，冠脉血流波动较SWS时高，反射性增加心肌耗氧量。当冠脉有严重狭窄时，其血流呈阶段性降低，并随着心率的变化而波动。稳定型心绞痛者的心肌缺血发作大多是由于心肌耗氧量增加而引起[6]，只有8％～10％的心绞痛发生在夜间睡眠时，主要在REM内，其间交感神经兴奋，使心率加快、血压升高导致狭窄的冠状动脉远端灌注不足。相反，变异性心绞痛患者的心肌缺血发作经常是在夜间，与心率增加无关，而与REM中冠状动脉痉挛有关。