医药学论文：大型公立医院面临改革的新挑战

摘要： 在大力推进社区医疗建设的同时，必然伴随着大型公立医院的改革。将大医院作为事业单位实行以固定工资为主的分配模式，能否调动医务人员积极性；医疗服务降价能否破解看病贵的难题，还有待于进一步的探讨。医疗行业不仅是市场失灵的领域，也表现出单纯政府调控的失灵。大型公立医院要为医疗体制改革做贡献。
关键词： 医疗体制改革；社区医疗
全国城市社区卫生工作会议的召开，为今后医疗卫生事业发展指明了方向，同时，也使我们感到新一轮医疗改革的大幕开启了。在5年内，北京市将构建起医疗服务体系的新格局。长期以来，我国公立医疗机构占90%的绝对垄断地位是在计划经济条件下形成的，不仅享有免税的优惠条件，还能在"以药养医"的体制内获得财政补贴，加之多年形成的品牌、人才和设备优势，以及定点医疗的保险政策，目前，占有大部分市场份额。在这种情形下，任何简单的改革措施都难以打破这种格局；加之保守势力和部门利益，使本应与社会发展同步的医疗体制改革步履艰难、收效甚微，百姓看病难和看病贵的呼声日渐高涨。医疗保险体系长期以来难以健全配套，更使得公立医院的改革成为无本之木，无源之水。2006年，政府将把严控大型公立医院发展规模和发展速度作为卫生工作的重点。即将推出的一系列改革举措是对医院现行机制的变革和挑战，医院管理者必须认清形势、转变观念并充分做好准备，才可能在这次调整中立于不败之地。
1 政府大力发展社区卫生，构建新型城市医疗服务体系
从宏观公共卫生层面上看，社区医疗站点建立并完善后，病人首先在社区医生处就诊，如诊治不了，则向上一级医院也就是社区中心医院转诊，遇疑、难、重症才向三级或专科医院转诊。大医院根据病人病情分类加以治疗，使有限的医疗资源发挥出最大的效益，这种医疗格局在建立高效率、低费用的医疗体系中具有重要意义。多年以来，我国社区医疗建设一直处于试点的初级阶段。目前，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9%，卫生技术人员数占2.7%［1］。
在三级医院则有不同的境遇，随着社区医疗站点的建立和功能不断完善，大医院的病员和医生资源将向社区大量分流。作为付费方的医疗保险公司对医院施行分级管理，在社区就诊享受优惠付费比例，社区病人到大医院就诊须经社区医生转诊；近期，北京市将全面推行三级医院对口支援社区医院的管理模式，选派大批专家到社区卫生站坐诊。其结果，在社区医疗快速发展的同时，三级医院自身的医疗市场份额将逐渐缩小，资源利用率下降、收入减少，资源配置和医院规模也随之萎缩。尽管目前北京市大医院40%～60%的病人来自外地，但是，随着全国范围内社区医疗的建立和完善，也将面临同样的挑战。
在现行体制下，大医院的生存和经济来源主要靠以药养医、薄利多销、实验室检查、大型设备和特需服务。现有的运行机制是医院长期以来为适应社会转型期的各种矛盾和生存挑战而逐渐形成的。社区分流病人后，使大医院的药品收入下降、多销渠道堵塞、实验室检查减少、设备利用率下降，其规模和效益都难以维持。调整的结果并非像某些媒体所言，社区医疗服务与大医院之间并非竞争关系，而是一种合理分工、密切协作、优势互补的关系。相反，在社区谋求发展的同时，大医院为了生存必然采取相应对策，如果大医院得不到适当的价格和财政补偿，这种竞争将难以避免。但是，社区医疗发展的初期，在大医院和小社区都需要资金支持的情况下，政府更可能将资源配置向社区倾斜。从经济学角度来看，医院和医疗服务本身是竞争性产品，具有排他性和竞争性。