医药学论文：院内暴发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌流行的监控

【摘要】 近几十年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率增加，有些医院还可暴发院内流行。长期住院、反复使用各种广谱抗菌药物、烧伤或有伤口的病人及与MRSA定植或感染的病人接触都是造成院内MRSA流行的危险因素。MRSA定植或感染的人员及院内环境污染是引起院内流行的主要来源。洗手及隔离是基本控制措施，严密MRSA流行病学调查、清除MRSA来源、合理使用各种抗菌药物及普及教育是控制院内MRSA流行的重要辅助方法。
【关键词】 医院感染；金黄色葡萄球菌；抗菌药物；流行病学调查；感染控制
1961年英国首次报道第一株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），1968年美国首次报道MRSA，以后几十年很快扩散到全球。到20世纪末美国院内MRSA约占金黄色葡萄球菌20%~25%［1，2］，我国20世纪70年代上海报道MRSA约占金黄色葡萄球菌的5%，1985~1988年上海及北京等地区为10%~24%，1994~1996年上升到50%~77.9%［3］，2001年我国的全国调查报道波动在40%~90%之间［4］，比利时报道波动在1.6%~62.4%，表明世界各地都有不同程度的增长，甚至各医院病房之间亦可有明显差异［2］。30%~60%MRSA定植的病人以后会并发感染，一旦某部门发生MRSA流行，则院内MRSA感染发生率增加，病死率高，尽早发现院内MRSA流行，及早采取结合实际的控制措施，仍有可能终止院内流行［1，2］。
1 院内暴发MRSA流行的危险因素及其传播
MRSA常定植在鼻前庭、喉部及直肠，MSSA定植对MRSA定植具有干扰作用［5］。有MRSA定植或感染的病人或医务人员及院内环境污染MRSA是院内流行的主要来源，长期住院（特别是重症监护病房或烧伤病房）、长期使用各种广谱抗菌药物、烧伤或皮肤伤口的处理、放置各种导管及与MRSA定植或感染的病人密切接触等都是院内MRSA流行的危险因素［2］。张勇扬报道住院1周内分离到的金黄色葡萄球菌中MRSA占14.3%，住院1个月以上则高达85.7%［6］。58%的MRSA菌血症与静脉导管相关［3］。
住院病人30%~40%MRSA定植菌株为社区获得，其中大多数有一次以上医疗接触史，仅22.4%的MRSA携带者无医疗接触史，其可能来源不明，未被诊断的MRSA定植或感染者可能是造成院内流行控制不满意的原因［1，2］。最近法国报道一家医院MRSA院外传入高达35.4%，强化MRSA调查后增至71.8%［7］。Tomic报道将MRSA分为院内获得及院外传入2种，经强化感染控制措施后院内获得MRSA从50%降至6.1%，院外传入从50%增至93.9%，院内MRSA的检出率仍居高不下［1］。表明各医院间存在MRSA交叉传播及共同控制院内MRSA流行的重要性。
流行病学调查表明院内耐药菌株可通过污染医务人员双手、手套及衣服引起院内传播。有报道护士戴手套后接触MRSA感染病人房内环境而未接触病人，护士手套就有42%浓MRSA污染，穿隔离衣的护士护理伤口或尿液中分离到MRSA的病人后隔离衣的污染率为65%，护理MRSA定植的病人后隔离衣的污染率为40%，隔离衣可防止污染护士身上其他衣服；医务人员所用的听诊器、压脉带、血压计及耳镜等医疗器械亦可被MRSA污染，MRSA感染或定植病人房内各种设备污染率为5%~64%，且可存活数月。曾有报道烧伤病房水疗室淋浴把柄及脚蹬污染MRSA引起院内流行［8］。由于各部门引起MRSA流行可具特殊性，故各部门要结合实际拟定控制方案。
2 控制MRSA院内流行的措施
没有一种统一标准控制院内MRSA流行的方法，各部门要根据本部门MRSA的流行动向、来源及传播方式，拟订结合实际的控制计划，尽早终止院内MRSA传播与扩散。
2.1 隔离病人 对确定为MRSA定植或感染的病人应立即隔离在单人房间，多床位房间不收其他病人或床位间距最少要有1m。在接触这些病人时要穿隔离衣与戴手套，护理呼吸道或伤口感染病人时要戴口罩。消毒用的酒精要随时可以获得，与每一病人接触前后都要洗手，并用酒精消毒，还要加强周围环境清洁卫生与消毒。这样严格的隔离措施一直要持续到病人出院或消除MRSA为止［1］。一旦院内暴发MRSA流行，全院要协作，都要注意隔离［2］。
严格的隔离措施虽可终止院内MRSA传播，但仍不能防止院外传入［1］。院内暴发MRSA流行时隔离可降低院内传播MRSA几率16倍，每年可防止8~41次MRSA感染发生，价效分析表明隔离措施具有价值，并可节省医疗费用。但亦有报道单纯采取一般的隔离措施不能终止MRSA扩散，对严重流行部门要成立专门隔离病房，对从其他单位转入的可疑病人要做MRSA调查，还有要采取消除MRSA定植措施，改用六氯酚（hexachlorophene）洗手或0.3%三氯生（triclosan）洗手与清洗等方法后才控制MRSA流行的报道［2］。
2.2 MRSA流行病学调查 MRSA定植或感染的病人或医务人员相互交叉传播可导致院内MRSA流行难以控制。如Back对新生儿病房发现有新的MRSA病例时立即停止接受新病人，并对其他新生儿强化MRSA调查及处理，直至终止MRSA流行为止。Meier报道一所烧伤病房发现有MRSA流行经隔离措施后曾一度得到控制，但2个月后再度暴发流行，调查表明系烧伤病房工作人员鼻前庭定植MRSA，经鼻前庭使用莫匹罗星（mupirocin）软膏后控制流行。Boyce报道一家医院暴发院内MRSA流行波及10个病房，40%MRSA来自痰标本，经隔离措施后仅减少MRSA，并能终止院内流行，调查表明系一位呼吸科治疗师患MRSA感染所致的慢性鼻窦炎，彻底治疗该例鼻窦炎后才成功终止院内MRSA流行。Kluytmans报道Dutch医院血液病房环境污染及工作人员携带MRSA，配餐时污染食物，引起血液病房MRSA流行，当血液病房一名定植MRSA的护士调到血管外科病房后，又引起该病房MRSA流行并污染环境，经强化MRSA流行病学调查、使用莫匹罗星处理所有耐药菌株带菌者的鼻前庭、暂时关闭血管外科、对环境进行卫生清洁与消毒及在其他地方建立隔离病房等措施，才终止院内流行［2］。