医药学论文：开放式骨髓采集术的手术配合和护理

骨髓移植是20世纪医学史上一个伟大的里程碑，它挽救了成千上万面临死亡威胁的白血病患者。尤其是异基因骨髓移植更是目前能"治愈"急慢性粒细胞性白血病及某些恶性血液病的治疗手段之一［1］。骨髓移植过程主要包括预处理、骨髓采集、骨髓输注、输注后处理四个阶段，护理贯穿于整个治疗过程，每个环节都对移植的最后成功产生着重大的影响，其中关键之一是骨髓采集阶段的护理。骨髓采集是骨髓移植的一个重要步骤，它分为开放式骨髓采集和封闭式骨髓采集，本文主要讨论的是开放式骨髓采集术的手术配合和护理。开放式骨髓采集是指在百级空气无菌层流手术室内抽取供髓者骨髓，经相关处理后输入受者体内，使他们担负起重建造血的重任。在整个操作过程中护理人员的手术配合及护理相当关键。我科2004年4月～2005年10月共进行异体骨髓采集64例，均为开放式采集。现将64例开放式骨髓采集术的手术配合及护理介绍如下。
1 临床资料
骨髓供体共64例，男25例，女39例，年龄12～60岁，平均37.3岁。64例骨髓采集术均施行硬膜外麻醉在手术室内进行；手术时间2.5～5h，平均3.8h；平均每次取髓1828ml，最多3000ml，最少850ml。
2 术前准备
2.1 物品准备 于采髓前一天准备好250ml干燥无菌输液瓶12个，骨髓穿刺包1只（20号骨穿针10个；圆柱状固定架2个，高10cm，直径10cm；圆柱状过滤漏斗2个，高5cm，直径8cm及配套不锈钢滤网2副），500ml血液保存液2袋，肝素2支，5mg地塞米松2支，1ku立止血2支，500ml 生理盐水2袋，20ml针筒200副，弹力腹带1根，无菌手术包1只。
2.2 供体准备 献髓供体在完善各项检查及机体动员准备后于采髓前一天入院行术前准备，包括抽血查血凝常规、血常规。穿刺处常规备皮，备皮范围前面为肚脐到膝盖下（包括剃阴毛）；后面为肩胛下至腘窝，注意勿剃破皮肤。术前晚嘱供髓者沐浴，要求全身清洗干净，晚八时起禁食禁饮，晨起空腹解除大、小便，更换消毒衣裤，术前30min肌注苯巴比妥0.1g及阿托品0.5mg后入手术室，建立静脉通路并保留导尿，行硬膜外麻醉，患者全身放松取俯卧位，调整手术床抬高后臀部至适当高度，尽量暴露穿刺部位，必要时垫软枕于患者两侧骨盆处，使患者更舒适。
2.3 人员分工 穿刺人员两名由医生担任，负责采集骨髓；器械护士一名负责手术包及抽吸保养液；过滤护士一名，负责骨髓过滤；麻醉师一名，负责麻醉监护；技术员一名，负责骨髓有核细胞计数；其他人员负责手术巡回及采髓与输髓间的联系和传送骨髓。
2.4 术前消毒 骨髓采髓部位一般为髂后上棘［1］，取安尔碘Ⅱ型皮肤消毒剂消毒术野三遍，消毒范围包括腰背部及会阴部，上至肩胛下角，下至大腿上1/3，两侧过腋中线，待干后铺孔巾及手术单，建立无菌区及器械台。
3 手术配合
器械护士消毒双手，穿手术衣戴上无菌手套后，在器械台上将已经消毒好的手术包打开，取出治疗碗两个备用；过滤护士将已经消毒好的骨髓穿刺包打开，取出物品置于台上，将500ml血液保存液放入治疗碗内并加入12500u肝素一支制成骨髓保养液，500ml 生理盐水加入另一治疗碗内，将骨穿针、过滤器、滤网用生理盐水冲洗后再取适量保养液冲洗一遍后备用，将无菌干燥瓶放入圆柱状固定架，过滤漏斗套入干燥瓶内，滤网嵌入过滤漏斗中，备好安尔碘小纱布若干块；巡回护士开始拆封20ml针筒至器械台上，针头丢弃，器械护士将每副注射器用骨髓保养液冲洗后抽取骨髓保养液1.5ml或2ml，排尽空气置于器械台上供采髓者备用。
手术开始前通知实验室，技术员准备好随时计数骨髓有粒细胞。采髓医生消毒双手穿手术衣戴上无菌手套后开始手术。首先在供髓者髂后上棘处进行穿刺，穿刺成功后用事先抽好骨髓保养液的20ml注射器抽吸骨髓放于器械台上，每次不超过10ml。过滤护士接过抽有骨髓的注射器上下颠倒数次，以利骨髓与保养液充分混匀，再注入骨髓过滤漏斗，轻轻旋转过滤器，使骨髓透过滤网慢慢滤入无菌干燥瓶内。当干燥瓶内骨髓液即将满时（约250ml）应及时更换无菌瓶以免溢出，用橡胶塞封闭干燥瓶覆盖安尔碘小纱布后交传递员传递至实验室及病房进行细胞计数及输髓，如此反复。在整个操作过程中要求做到：（1）手术需在百级空气无菌层流手术室内进行；（2）注意整个操作过程严格执行无菌操作，保持骨髓液不被污染，减少不必要的操作；（3）严格配制骨髓保养液浓度，精确抽取保养液量，所有抽髓用具包括骨穿针、滤器必须经保养液冲洗，抽髓过程中注意及时将骨髓与保养液混合均匀，密切观察骨髓是否有凝固现象，及时提醒医生调整保养液的抽取数量，若发现滤网上积聚血凝块、脂肪组织或骨碎片，应及时更换备用滤网以免影响骨髓过滤；（4）尽量缩短骨髓在外部环境中暴露的时间。采髓速度不宜太快，采髓500ml时间不少于30min，原则上骨髓抽取后应尽快输注，血型不相合时，应尽快处理，以保证骨髓能在采集后6h之内输入。
采髓完毕时要准确记录保养液的剩余液量，以估计骨髓液中所含的肝素量。安尔碘消毒穿刺点，无菌敷料覆盖伤口，并用弹力绷带或腹带加压包扎，协助供髓者穿好无菌衣裤送返病房。与器械护士一同清点用物，浸泡所有器械后经清洗及酸化水浸泡，再送高压蒸汽灭菌备用。

4 心理护理
骨髓采集术是一种创伤性手术，但捐献骨髓对供体不会造成机体不能弥补的危害，因为骨髓有着极强的再生能力。有资料记载"从1500名健康供髓者采髓结果看，威胁生命的并发症发生率小于0.5%［2］。"因此骨髓采集危险性小，而供体因为对捐献骨髓的过程、方法缺乏了解，担心自身遭受疼痛，导致情绪紧张恐惧，尤其是担心供髓后是否会对自身的机体健康造成损伤和危害，是否会影响工作、生活等而顾虑重重。因此在捐献骨髓的整个过程中，包括术前、术中及术后心理护理非常重要，必须对供髓者进行全方位的健康宣教和心理支持。
4.1 术前心理护理 首先要热情接待供体，建立一个相互信任的护患关系，倾听他们的心声，给予关心与支持，进行心理疏导，在取得信任的基础上鼓励其树立勇气与信心，缓解紧张恐惧情绪；实施"以病人为中心"的整体护理，进行健康教育，介绍骨髓移植的相关知识，讲解骨髓采集的过程，方法及配合注意事项，告知手术的先进性和安全性，特别要强调骨髓捐献对于拯救一个生命的重要意义，强调献髓后经过一段时间的调养不会损害机体健康遗留后遗症的事实，给他们以荣誉感和自信心，打消顾虑，消除紧张恐惧情绪，以良好的心态积极配合手术；详细向患者介绍术后可能出现的不适，使他们具有一定的心理准备和机体承受能力。
4.2 术中心理护理 骨髓采集术多行全麻或硬膜外麻醉，简单、有效，并发症少，对于意识清醒的供髓者，此时焦虑、紧张、恐惧、依赖心理增强，期盼一次成功无痛苦，希望有人关心，希望得到安慰。针对这种心理状态，护理人员应表示理解，尽可能应该满足他们的要求，面带微笑，用口头语言和躯体语言对其进行安慰，如给予保暖，触摸他们的前额及双手，指导他们放松躯体与精神，经常询问患者的感受，密切观察血压、脉搏、呼吸，向患者说明手术的进程，使他们了解手术的进度，从而在心理上得到放松，工作人员避免不必要的交流，减少患者的误解。
4.3 术后心理护理 骨髓采集术后常伴随许多不适，如需去枕平卧禁食禁饮6h，肢体束缚袖带行多功能监护监测生命体征，输液，吸氧，保留导尿以及护理发热、手术区域疼痛等，此时患者更需要细致周到的关心照顾及心理支持安慰，护理人员应陪伴在患者身边，创造宁静的休养环境，倾听患者主诉，告知用药目的和治疗的必要性及躯体不适的暂时性，列举既往供髓者的成功经历，使他们面对现状，帮助其树立信心，尽可能减轻患者不适，及时满足其身心需要，共度难关。
5 注意观察术后不适
骨髓采集术常见的不适为手术区域疼痛、低血压及轻度出血。本组供体术后均有不同程度的手术区域疼痛，可能是由于穿刺部位损伤所致，一般不需特殊护理。少数供体（大约15%左右）［2］手术后出现低热，多为手术后的吸收热，术后给予预防性抗生素即可。骨髓采集时必须严格执行无菌技术操作，消毒必须彻底，严格控制各个环节，以避免医源性感染发生。术后按全麻或硬膜外麻醉护理常规进行护理，去枕平卧6h，绝对卧床1～2天，不可下床或在床上突然坐起，以免发生晕厥等意外［3］。给予多功能监护监测生命征，观察穿刺处有无出血及渗液，观察尿色、尿量，做好保留导尿护理。如发现血压降低，脉搏快速，尿量减少，应立即通知医生协助处理。
6 健康指导
指导供髓者术后注意休养，避免劳累，1周内暂勿淋浴，3个月内勿行重体力劳动，注意保暖预防感冒，保持心情舒畅。按时按量服用药物，如铁剂、维生素B12等，告知服用的目的、方法、注意事项。嘱其注意补充营养，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，注意营养摄入均衡、适量，勿过度进补，以免营养过剩，导致肥胖，定期查血常规，门诊随访。