医药学论文：人类免疫缺陷病毒相关性肾病的治疗

近几年来，人们对人类免疫缺陷病毒相关性肾病（human　immunodeficiency　virus-associated　nephropathy，HIVAN）的治疗作了一些有益的尝试。在这些先期研究中，常规免疫抑制剂对HIVAN是否同样有效?能否促进HIV感染的发生、发展?是否增加HIVAN患者合并机会感染的风险?HIV感染的终末期肾病(ESRD)患者血液透析（HD）治疗是否会造成HIV在血透患者之间交叉感染?假如交叉感染其可能的途径有哪些?HIV可否在肾移植患者间传播，抗逆转录病毒治疗对肾移植患者是否安全等一系列问题是研究者与患者关注的焦点。本文将从以下两方面对目前在HIVAN治疗上的进展情况做一综述：①在肾病初期为防止进展为ESRD而进行的治疗；②针对HIV感染的ESRD患者进行的治疗。
1.1　糖皮质激素　初步临床研究表明糖皮质激素能够改善成年HIVAN患者的肾功能，减少尿蛋白［1～4］，减轻肾组织血管病变和缓解肾小管间质炎症［2］，但减量后血清肌酐（SCr）浓度会再次升高［2］且对一些HIVAN患儿无效。影响糖皮质激素疗效的因素主要有HIV感染的协同因子，感染分期及患者年龄。糖皮质激素作用机制尚不确切，目前已明确与影响肾间质免疫细胞有关［2］，另外糖皮质激素也可能直接影响肾小球滤过率（GFR）与肾小球基底膜通透性。
1.2　环孢霉素（CsA）　Ingulli等［5］对病理表现为FSGS的3名HIVAN肾病综合征患儿，应用CsA治疗。血CsA浓度维持在100～200μg／L。缓解标准为水肿消失及尿蛋白减少至150mg／d或40mg／（m2.h）以下。一名儿童在8周内缓解，3个月后因停药症状复发。另一名儿童治疗1年，重复肾活检显示肾组织病变未进展且无CsA肾毒性证据，但免疫复合物沉积无明显减少。CsA剂量减至3～4mg／（kg·d）后仍保持缓解一段时间。还有一名儿童治疗6个月，症状缓解4个月。然而，该研究未能提供与这三名患儿肾功能不全进展有关的资料。上述的初步结论仍有待于更广泛的对照和包括成人在内的临床试验加以验证。
与类固醇相比，ACEI的并发症较少，可以作为有效治疗手段，但仍有必要对ACEI的作用进行前瞻性的随机对照研究以确定更为安全有效的针对HIVAN的治疗方案。
2　ESRD期的治疗
HIV能否在患者与医护人员之间传播和在患者之间传播是研究关注的焦点。在阿根廷及哥伦比亚均有HIV在患者之间传播的报道，可能原因有透析器，导管，针头在不同患者之间的重复使用，采用弱的消毒剂处理针头，透析机器与导管连接处的污染及使用污染的肝素瓶等［9］。目前尚无HIV在HD患者与医护人员之间传播的报道。由于HD的HIV感染者抗原血症及病毒血症的阳性率较无肾衰的HIV感染者显著增多，故整体预防是防止院内感染的最佳措施。整体预防包括对维持性HD患者进行常规匿名HIV检测以便尽早进行抗病毒治疗，预防各种机会感染，提高患者生存率，尽早发现及预防HIV在患者之间的传播。但是，由于抗H9细胞系抗体存在交叉反应，酶联免疫吸附法（ELISA）检测HIV的假阳性率较高，尤其是以前接受输血或肾移植的患者，因此对ELISA检测HIV阳性者应进一步用蛋白印迹法进行验证；此外除对HIV感染的HD患者进行常规的感染控制程序外，同一患者应尽量使用同一透析器。上述措施能否减少院内感染率仍需前瞻性研究。
HIV感染的ESRD患者贫血原因常是多因素的，除了促红细胞生成素（EPO）缺乏，甲状旁腺机能亢进，肾性骨病等介导ESRD贫血的共同原因外，机会感染及抗病毒药物对骨髓的抑制也是HIV感染的肾病患者贫血的重要原因。尽管如此，无论是接受叠氮胸腺嘧啶脱氧核苷（AZT）的HIV感染的HD患者还是机会感染者，EPO均能有效提高HIV感染的HD患者平均血细胞压积。