医药学论文：侧脑室外引流并腰穿脑脊液置换治疗外伤性脑室出血

「摘要」 目的 探讨外伤性脑室出血的有效办法。方法 单侧或双侧脑室穿刺引流，术后第2天开始行腰穿脑脊液置换。结果 34例采用本法治疗的病例，存活29例（85.3%），死亡5例（14.7%）。结论 应用此疗法，能明显降低死亡率，提高生存率。

　　「关键词」 侧脑室外引流；脑脊液置换；外伤性脑室出血

　　外伤性脑室内血肿是因减速性损伤或剪力作用直接致室管膜血管破裂出血，同时靠近脑基底节、丘脑或脑室壁附近的血肿可向脑室溃破造成脑室内血肿。2002年 4月～2004年11月我科收治的34例外伤性颅内血肿病例，经采用侧脑室外引流并腰穿脑脊液置换，取得较好的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组34例患者，男29例，女5例；年龄15～57岁，平均41.6岁。从受伤到手术时间< 6h 11例，6～12h 16例，>12h 7例。

　　1.2 临床表现及影像学资料

　　意识状态：GCS评分 9～12分12例，< 8分以下22例，其中3分5例，双侧瞳孔散大3例，单侧瞳孔散大19例；病理征阳性28例。影像学资料：全部病例均经CT诊断证实，血肿位于额颞区出血破入脑室10例。丘脑区出血破入脑室8例，基底节区血肿破入脑室10例，原发性脑室出血4例。其中6例第一次CT检查提示为脑内血肿，在住院观察4～8h期间，出现临床症状，再次CT证实血肿破裂进入脑室。单侧脑室出血21例，双侧脑室出血13例，其中单侧或双侧脑室铸型4例，出血累及第三、四脑室22例。

　　1.3 治疗方法

　　入院后除按常规的颅脑外伤方法处理外，均经皮颅锥钻孔或切皮钻孔在额角侧脑室穿刺，并置管持续外引流，在24h内置低位引流，以后根据情况将引流管抬高于侧脑室水平10～15cm.术后第2天在严格的无菌操作下开始腰穿，进行脑脊液置换。第一次腰穿放出血性脑脊液10ml左右，注入等量的生理盐水，以后每次放出量逐渐增多，一般在20ml左右，并注入等量生理盐水，直至脑脊液清亮为止。

　　2 结果

　　均于术后3天复查CT（除3例死亡者外）示脑内血肿基本消失13例，部分消失18例。1周后复查CT（除2例死亡者外）脑内血肿基本消失29例。按国际Glasgow Outcome Scale（GOS）标准分类评分，良好12例，中残13例，重残4例，死亡5例。

　　3 讨论

　　颅脑外伤所致的脑室内出血大多继发脑深部血肿或脑的轴索损伤，在CT扫描的重型颅脑损伤病人中占7.1%［1］，传统的治疗方案病死率为26.9%［2］。其病情演变和病理变化不同于高血压等其他疾病所致的脑室内出血。由于血肿向脑室内破溃产生"内减压"，出血造成的损害和颅内压增高相对减轻；而脑室系统被血凝块堵塞或压迫导水管致急性脑循环障碍成为主要矛盾［3］。同时因颅内高压和脑血管痉挛可造成脑深部重要结构和脑干的继发性损伤，尽早清除脑室内积血，保持脑脊液的循环通畅，改善脑的微循环是治疗的关键。

　　3.1 脑室外引流是一种损伤小、简便、快速而又行之有效的方法

　　入院后一经CT诊断明确立即手术，排出脑室内积血、部分原发病灶的出血也能经原破裂处排入脑室而再被外引流排出体外，从而迅速有效地降低颅内压。减少脑室出血对脑实质既有血肿及急性脑积水的"占位效应"直接作用，又有防止血液及其降解产物使脑血管产生痉挛的发生，脑血管痉挛严重者可发生脑梗死［4］。一般我们采用出血对侧钻孔引流，以防止引流管堵塞。

　　引流管我们采用的是美国Medtronc公司生产的PS引流管，无一例发生血凝块堵塞现象。该引流管多孔、内径大，引流通畅，部分小凝血块均可被引流出。早期低位引流可利于脑脊液分泌，破入脑室内的血肿被脑脊液所稀释，易被引流出。

　　3.2 腰穿脑脊液置换

　　单纯侧脑室穿刺引流对第三、四脑室积血少有直接作用，而第三、四脑室积血铸型是影响治疗和预后的关键［5］。我们一般在术后第2 天即开始行腰穿进行脑脊液置换，由于侧脑室外引流、颅内压已降低，穿刺一般较为安全。穿刺前30min静脉推注20%甘露醇200ml，第一次穿刺引流出血性脑积液一般不超过10ml，并注入等量的生理盐水置换，以后每次穿刺置换量约20ml左右，直至脑脊液清亮。行脑脊液置换我们认为有以下优点：（1）减少流入脑表面蛛网膜下腔的血液，减少了脑血管痉挛的发生。（2）由于清除外伤后所致的脑脊液中的高蛋白含量或血液成分中的有害物质，疏通了第三、四脑室，加快脑脊液的循环，促进脑细胞的恢复。（3）降低脑脊液的黏稠度，避免红细胞黏附于蛛网膜，且术后外伤性脑积水的发生几率也将减少。（4）减轻病人恢复期的头痛及腰腿疼痛。

　　3.3 侧脑室拔管与停止腰穿脑脊液置换时间及预防感染

　　侧脑室外引管置放一般在7～14天。一般引流物肉眼观察无血性液，呈浅黄色、透亮，CT提示脑室不大，无高密度影，夹管1～2天后无颅高压症状即可拔管。腰穿脑脊液置换肉眼观无血性液，呈浅黄色、透亮，压力正常，即可停止置换。在预防感染方面除常规使用抗生素外，每次的操作均严格无菌操作程序，包括更换引流袋在内，引流时间较长的病人在置管处行酒精滴入每日不少于2次。本组36例无一例发生颅内感染及腰穿部位感染。