2019湖南医疗招聘-麻醉学备考考点分析——氯胺酮在小儿镇痛中的应用

(一)静注或肌注用药

腺样体和扁桃体切除术是小儿常见的手术，其中部分患儿存在阻塞性睡眠暂停。术后多伴有剧裂疼痛，而采用吗啡类镇痛药物有可能发生呼吸抑制。Aspinal等在50例1～16岁行腺样体和扁桃体切除术患儿中比较了氯胺酮与吗啡的术后镇痛效果。患儿随机分组分别静注吗啡0.1mg/kg或氯胺酮0.5mg/kg。记录用药至疼痛评分恢复到4分或以上的时间作为镇痛作用时间，并追加镇痛药物。结果发现，二药的镇痛作用时间无明显差别，氯胺酮能为术后患儿提供与吗啡相似的镇痛作用。Marcus等在80例6～15岁扁桃体切除术患儿中比较了肌注氯胺酮(0.5～0.6mg/kg)与吗啡(0.1～0.15mg/kg)的术后镇痛效果。结果发现，两药的镇痛作用和副作用无明显差别。 Elhakim 在一项扁桃体切除术患儿的随机安慰剂对照的研究中，发现术前肌注氯胺酮 (0.1 mg/kg )能明显改善患儿术后第一天的镇痛和进食情况。但是，O'Flaherty却发现术前肌注氯胺酮 (0.15mg/kg)对扁桃体切除术患儿术后镇痛药的需求量无影响。

(二)椎管内用药

骶管或硬膜外注射氯胺酮能为小儿提供术中和术后的镇痛作用。Lee和 Sanders在32例(18个月～12岁)全麻下包皮环切患儿中比较了骶管注射罗哌卡因(0.2%1ml/kg)或罗哌卡因(0.2%1ml/kg)复合氯胺酮(0.25mg/kg)对术后镇痛的影响。结果发现，罗哌卡因复合氯胺酮用药组的术后镇痛时间的中位数(12h)明显长于单纯罗哌卡因组(3h)。罗哌卡因组需要较大剂量的其它镇痛药物。术后二组间恶心、呕吐和苏醒期精神运动反应等副反应的发生率无明显差别。然而，由于氯胺酮针剂内含有防腐剂(氯化苄甲氧胺)，椎管内注射氯胺酮的安全性受到了质疑。但是，Tan等在术后采用病人自控硬膜外镇痛的方法经硬膜外输注含有防腐剂的氯胺酮，随访一年未发现任何神经系统的毒性作用。

近年来，对椎管内注射右旋氯胺酮的镇痛作用也展开了研究。右旋氯胺酮的镇痛作用强度是消旋体氯胺酮的二倍，而两者对循环功能的影响无明显差别。Marhofer在49例疝修补术小儿患者中，比较了骶管注射两种不同剂量的右旋氯胺酮(不含防腐剂，0.5mg/kg，1mg/kg)和布比卡因(0.5mg/kg，含1:200000肾上腺素)的镇痛效果。结果发现，两种剂量的右旋氯胺酮的镇痛作用时间分别为203±117min和273±123min，而布比卡因为300±96min，因此认为右旋氯胺酮1mg/kg能提供与布比卡因相似的镇痛效果。Koinig等发现骶管注射右旋氯胺酮的术后镇痛效果明显优于肌注用药，而两种给药方式的血药浓度相似。因此认为，骶管用药病人的长时间的镇痛效果与硬膜外药物浓度有关，而非血药浓度。提示右旋氯胺酮是在硬膜外腔局部发挥了镇痛作用。