2019湖南医疗招聘-麻醉学备考考点分析——氯胺酮在小儿镇静中的应用

(一)氯胺酮镇静在诊断性操作中的应用

氯胺酮镇静可以替代挥发性吸入麻醉药用于小儿微创操作。Mason等在38例放射介入操作的小儿中采用静注或和肌注方法应用氯胺酮镇静，包括深静脉置管、胸腔引流置管、肝肾穿刺活检、皮下引流等。镇静作用多在5min内起效，全部病人镇静效果满意，未发现明显副作用。Cotsen等报道了类似结果，211例行放射介入操作的小儿，氯胺酮静注2mg/kg或肌注3mg/kg。结果发现，氯胺酮对呼吸循环有抑制轻微。Green等在调查了诊断性操作中氯胺酮镇静的最佳剂量。结果发现，肌注4或5mg/kg的氯胺酮能使93%～100%的患儿进入合适的镇静状态，不同氯胺酮剂量对离开的苏醒室时间和副作用的发生率无显著性差异。但是，上述使用的氯胺酮剂量较大，应属于镇静范围还是麻醉范围存在不同的观点。

有报道将氯胺酮口服用药成功地用于小儿微创操作。氯胺酮经口服用药具有较高的肝脏首过效应，药物的大部分在通过肝脏时被代谢清除，仅16%的药物进入全身循环起到药理活性作用。此外，口服氯胺酮起效较慢，约需20min才能达到最大镇静作用。Alderson等在40例齿科操作小儿中比较了口服氯胺酮和咪唑安定的镇静效果，氯胺酮剂量为5mg/kg。结果发现氯胺酮的镇静效果与咪唑安定基本相似，约 20 min起效，未发现明显的副作用。

(二)副作用

应当重视氯胺酮的副作用，特别是非麻醉医生使用该药物时。氯胺酮严重的并发症的发生率约在0.2%以下，包括呼吸暂停、喉痉挛、苏醒期精神运动反应、误吸和死亡。氯胺酮的常见副作用为唾液增多、不自主活功和眼球震颤等。Gutstein等采用口服氯胺酮(3～6mg/kg)的方法作为麻醉前用药，发生唾液增多占13%～33%，眼球震颤占7%～20%，呕吐占13%～20%。阿托品口服或肌注用药能防止唾液和气管内分沁物过多。然而，口服阿托品因味苦不受小儿的欢迎，且起效慢长达2h。一般认为小儿苏醒期精神运动反应发生率低于成人。但是，近年来有报道认为年龄因素对氯胺酮麻醉苏醒期发生精神运动反应没有影响，因此小儿应用氯胺酮也应重视麻醉苏醒期发生精神运动反应的问题。

一般认为，氯胺酮与丙泊酚、咪唑安定等药物复合使用能降低氯胺酮麻醉苏醒期精神运动反应的发生率。但是，最近的研究却提示苯二氮卓类药物不能有效地降低苏醒期精神运动反应的发生率。Sherwin等在102例1～12岁小儿中观察了静注氯胺酮前预注咪唑安定0.05～2mg/kg对苏醒期精神运动反应的影响，并与安慰剂进行比较。采用100mm长的视觉模拟评分尺对术后哭叫、恶梦等苏醒期精神运动反应进行评估。结果发现，咪唑安定预处理组的视觉模拟评分的中位数为4mm(范围2～19)，而安慰剂组的5mm(范围3～14)，两组之间无显著性差异，因此认为咪唑安定不能降低氯胺酮苏醒期精神运动反应的发生率。Wathen等也在266例小儿中比较了咪唑安定(0.1mg/kg)和安慰剂对氯胺酮(1mg/kg)苏醒期精神运动反应的影响。结果也发现咪唑安定不能降低氯胺酮苏醒期精神运动反应。虽然咪唑安定组恶心的发生率低于安慰剂组(19.4%比9.6%)，然而，咪唑安定组呼吸抑制的发生率明显高于安慰剂组(7.3%比1.6%)，10岁以上小儿用咪唑安定后烦燥发生率反而高于接受安慰剂的小儿(35.7%此5.7%)。因此，质疑氯胺酮是否仍有必要与咪唑安定复合使用。