2019湖南医疗招聘-临床医学常考考点——二尖瓣狭窄的治疗

 1.内科治疗

(1)积极预防及治疗风湿活动，并防治心律失常，肺部感染，心力衰竭。

(2)二尖瓣狭窄出现心房颤动时，易于诱发心力衰竭，可先用洋地黄制剂控制心室率，必要时亦可用药物或电复律。

(3)出现栓塞情况时，除一般治疗外，可用抗凝治疗或血栓溶解疗法。

(4)出现心衰时，应用强心利尿剂，并加用血管扩张剂。若患者对毛地黄耐受量减低，并出现中毒症状，可能并存有潜在风湿活动。

(5)经皮穿刺导管球囊扩张成形术，对于单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，可用带球囊的右心导管经房间隔穿刺到达二尖瓣行瓣膜扩张成形术。由于不需开胸，创伤小，恢复快，痛苦小，易为病人接受。其适应证为：①心功能Ⅱ-Ⅲ级。②以瓣膜狭窄为主，且以瓣叶间粘连、融合、瓣叶不/或轻度增厚，无钙化。③瓣膜附属结构腱索，乳头肌无明显病变。④年龄25-40岁，25岁以下易有或诱发风湿活动，年龄较大,瓣膜易有纤维化或钙化。⑤二尖瓣狭窄口面积在1～1.5cm2为宜。⑥左心房内径<50mm，房内无血栓。其禁忌证为：①近期有风湿活动，或感染性心内膜炎未完全控制。②二尖瓣口面积<0.8cm2。③肺动脉高压，反复右心衰竭，不能完全控制。心功能Ⅳ级。④腱索或乳头肌有病变存在。⑤有动脉栓塞的病史。

例题：

以扩张小动脉为主的扩血管药物应慎用于

A. 重度二尖瓣关闭不全

B. 重度二尖瓣狭窄

C. 重度主动脉瓣关闭不全

D. 室间隔缺损

E. 扩张型心肌病

正确答案：B

2.外科治疗　手术的目地在于扩张瓣口，改善瓣膜功能，但需注意掌握适应证，手术方式及手术时机，根据瓣膜病变的性质，严重程度，病人年龄，心功能状态，有无风湿活动或并发症综合考虑。症状进行性加重，无风湿活动的病例应列入手术重点选择对象，手术有分离术和置换术两类。

分离术适应症为：

①二尖瓣病变为隔膜型，无明显二尖瓣关闭不全。

②无风湿活动并存或风湿活动控制后6个月。

③心功能Ⅱ-Ⅲ级。

④年龄20-50岁。

⑤有心房颤动及动脉栓塞但无新鲜血栓时均非禁忌。

⑥合并妊娠后，若反复发生肺水肿，内科治疗效果不佳时，可考虑在妊娠4-6月期间行紧急手术。

置换术适应症为：

①心功能Ⅲ级。而Ⅳ级者手术死亡率较高。

②隔膜型二尖瓣狭窄伴有明显关闭不全;漏斗型二尖瓣狭窄;或者瓣膜及瓣膜下有严重粘连、钙化或缩短者，但需注意若患者有出血性疾病或溃疡病出血，不能进行抗凝治疗时，不宜置换机械瓣，生物瓣经济价廉，不需长期抗凝，但有瓣膜老化问题存在。