2019湖南医疗招聘-医学基础热门知识点 ——病例诊断之冠状动脉粥样硬化性心脏病

 男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时紧急入院。

患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口服硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、无心悸、气短，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。

查体：T 36.8℃， P 100次/分， R18次/分, BP 130/70mmHg。

急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包膜擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。

心电图：STⅠ、Ⅲ。avF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收缩，心功能Ⅰ级。

其诊断依据是：

(1)典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与含化硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。

(2)查体有期前收缩，无心力衰竭表现。中国卫生人才网

(3)心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。

2.鉴别诊断

(1)心绞痛疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。

(2)主动脉夹层疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助诊断。

(3)急性心包炎 疼痛常与发热同时出现，早期即有心包膜擦音，心电图无异常Q波。

3.进一步检查

根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助治疗应作：

(1)继续心电图检查，以观察其动态变化。

(2)血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。

(3)化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。

(4)凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。

(5)恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。

4.治疗原则

(1)监护和一般治疗 包括卧床休息、保持大便通畅;吸氧;持续心电监护。

(2)接触疼痛用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。

(3)溶栓治疗 发病在6小时内(本例3小时)若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠状动脉造影与冠状动脉内溶栓。

(4)消除心律失常 首选利多卡因

(5)抗凝治疗 溶栓后用肝素抗凝，口服阿司匹林。