2019湖南医疗卫生考试-医学基础重要复习考点 ——病例诊断之肾破裂

 男性，41岁，主因自高处跌落，右腰部外伤后，血尿6小时急诊入院。

患者于6小时之前盖房时，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心、头晕，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入本院。平素体健，否认肝炎、结核病史、无药物过敏史。

查体： T 37.3℃, P 102次/分, R 20次/分, BP96/60mmHg。

发育营养中等，神清，合作，痛苦病容。巩膜、皮肤无黄染，头颅心肺均未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，肝脾未及，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。

右腰部大片皮下淤斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

初步诊断为右肾外伤。

其诊断依据是：

(1)有明确的右腹部外伤史，受力较大，疼痛剧烈。

(2)伤后有肉眼血尿，并伴有恶心、头晕等失血症状。

(3)右腰部皮下淤斑，肿胀，触痛明显，为右肾所在部位;腹部稍胀，上腹部压痛，反跳痛也可是腹膜后脏器损伤，出血后的表现，但需除外腹内其他脏器损伤。

(4)查体显示血压偏低，脉率增快，血红蛋白低与失血症状相符;尿红细胞满视野，提示为尿路出血。

2.鉴别诊断

需与其他腹部闭合性损伤相鉴别。

(1)肝脏破裂 主要表现也是内出血的症状和体征。

(2)胃、肠破裂 空腔脏器损伤，主要为腹膜刺激症状和体征，隔下可能见游离气体。

3.进一步检查

(1)CT 可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围。

(2)大剂量造影剂排泄尿路造影 可评价肾损伤程度与范围，并了解对测肾功能情况。

4.治疗原则

(1)绝对卧床 观察生命体征(血压、心率、呼吸、体温等)，同时明确有无合并其他脏器损伤。

(2)抗休克治疗 输液、输血、维持水、电解质平衡。

(3)抗感染治疗 并给予镇痛。镇静剂和止血药物。

(4)注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排除尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和血细胞比容。

(5)若经积极抗休克后生命体征仍无改善，血尿逐渐加重，血红蛋白逐渐下降，局部肿块增大，需急诊手术探查，可能需行右肾切除术。