2019湖南执业医师中医外科学：邪正盛衰与虚实变化

1.虚实病机

(1)实：实，指邪气亢盛，是以邪气盛为矛盾主要方面的病理状态，即所谓“邪气盛则实”(《素问·通评虚实论》)。邪实的形成原因，一是六淫、疫气、毒邪等外邪的入侵;二是体内有病理产物及有形之邪的滞留，如水湿痰饮、瘀血、结石、食积、虫积、燥屎等;三是由于情志内伤等原因导致的滞气，或内生之火热、寒湿等。实证，是指在疾病过程中，由于致病邪气亢盛，机体正气尚未虚衰，正邪相争剧烈，病理反应明显，在临床上出现一系列以亢奋、有余、不通为主要特征的实性病理变化的证候。常见的有邪热内蕴、痰浊壅盛、食积不化、水湿阻滞、瘀血内阻、腑实不通等病证，表现出壮热、狂躁、声高气粗、痰涎壅盛、腹痛拒按、二便不通、脉实有力等症状。实证常见于外感六淫和疫气致病的初期和中期，或由于痰湿、水饮、食积、结石、气滞、瘀血等引起的内伤病证。

(2)虚：虚，指正气不足，是以正气虚损为矛盾主要方面的病理状态，即所谓“精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》)。正气不足，包括机体的精、气、血、津液等物质的亏损及脏腑经络等生理功能的衰退和抗病能力低下等。正虚的形成原因，一是先天亏虚，禀赋不足;二是后天饮食失宜或过度劳伤等;三是见于疾病的后期或慢性疾病，日久耗伤人体的正气。虚证，是指在疾病过程中，由于机体正气衰弱，脏腑经络等组织器官功能减退，而邪气已退或不明显，故难以出现邪正斗争剧烈的病理反应，临床上出现一系列以虚弱、衰退、不固为主要特征的虚性病理变化的证候。常表现出形体消瘦、神疲乏力、面容憔悴、心悸气短、动则气喘、自汗盗汗，或五心烦热或畏寒肢冷、脉虚无力等症状。虚证多见于外感病的后期或恢复期和各种慢性消耗性疾病的过程中，以及先天不足，素体虚弱，或年迈体虚之人。

2.虚实变化

邪正的消长盛衰，不仅可以产生单纯的或虚或实的病理变化，而且在某些长期、复杂的疾病过程中，还会出现虚实病机的错杂、虚实证候的转化以及虚实本质与表象之间的真假等变化。

(1)虚实错杂：又称“虚实夹杂”，是指在疾病过程中，邪盛和正虚同时并存的病理状态。其临床表现特点是虚性征象与实性征象错杂兼见。由于正虚和邪盛的主次不同，又有实中夹虚、虚中夹实和虚实并重三种情况：

①实中夹虚：是指以邪实为主，又兼有正气虚损的病理状态。多由于实性病变失治、误治，以致病邪久留，损伤人体正气而形成。例如外感热病的发展过程中，由于邪热炽盛，伤津耗气，从而形成热盛而气津两伤之证。临床表现既有外感病实热炽盛的壮热、面赤、便秘、舌红、脉数有力的邪实见症;又兼见口干舌燥、大渴引饮及乏力等津伤气虚的表现。

②虚中夹实：是指以正虚为主，兼夹实邪结滞的病理状态。多由于正虚而致体内某些病理产物如痰饮、水湿、瘀血等积聚而形成。如脾阳不振，运化失职所致的水肿，既有脾虚不运的神疲纳差、食后腹胀、四肢不温等症状，又有水湿内停，发为浮肿等表现。

③虚实并重：是指正虚和邪盛难分主次的病理状态。如久病咳喘之人，既有肺脾气虚之咳喘无力、纳少倦怠症状，又有胸闷、咯痰量多之邪实表现。虚实错杂总是在疾病的虚实转化过程中形成的，故必须明确正虚与邪实的因果关系，区别虚实之孰多孰少，以确定虚实之主次。另外，由于病邪所在部位与正气受损部位的差异，尚有表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚的不同病理变化。

(2)虚实转化：指在疾病过程中，由于实邪久留而损伤正气，或正气不足而致实邪积聚等所导致的虚实病理转化的过程，主要有由实转虚和因虚致实两种情况。由于虚实转化属于疾病传变中“病性转化”的范围，故其内容详见下节病性转化部分，这里不再重复。

(3)虚实真假：指疾病在某些特殊的情况下，其临床表现出现了一些与其病机虚实本质不符的假象的病理状态。可分为真实假虚和真虚假实两种情况。

①真实假虚：古称“大实有羸状”，是指病机的本质为实，但临床表现出某些类似虚羸的假象。此多由热结肠胃，痰食壅滞，湿热内蕴，或大积大聚等实邪结聚于内，致使经脉阻滞，气血不能畅达于外所致。如热邪结聚于肠道的里热炽盛证，一方面可见到腹胀满硬、疼痛拒按、大便秘结、潮热、谵语等实性症状;同时又有因阳气被郁滞，不能布达肌表的面色苍白、四肢逆冷、精神萎靡等类似虚寒的假象。

②真虚假实：古称“至虚有盛候”，是指病机的本质为虚，但临床表现出某些类似实证的假象。此多因正气虚损至极，脏腑功能衰退，推动、气化、激发无力所致。如脾虚运化无力，可见脘腹胀满、疼痛等假实征象。又如阳气极度衰绝，以致虚阳外越时，可见精神兴奋，面红如妆，烦躁不宁的假实之象。

总之，在疾病的发生和发展过程中，病机的虚与实不是单纯的、静止的、绝对的，随着疾病的发展变化，虚与实也常互为因果而相互转化，并在转化过程中呈现出虚实错杂的局面;在某些特殊情况下，尚可出现病证本质与现象不一致的虚实真假的病理变化。因此，临床分析病机时，应以动态的、相对的观点来认识疾病，分析病机的虚实，透过现象准确地把握邪正盛衰的情况，从而正确地确定病机的虚实变化。