【备考资料】2019年中西医结合执业医师考试《妇科学》常考点：妊娠相关

 妊娠生理

  妊娠   受精与受精卵发育、输送及着床   胎儿附属物的形成和功能   妊娠期母体的变化中医对妊娠生理的认识   妊娠诊断   妊娠   要点：   妊娠的概念   妊娠的概念   妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。   成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。   受精与受精卵发育、输送及着床   要点：   受精精卵发育、输送及着床的相关概念   受精与受精卵发育、输送及着床的机理   受精卵发育、输送及着床的相关概念   男女成熟生殖细胞(精子和卵子)相结合的过程称为受精。受精后的卵子称为受精卵或孕卵。   精液进入阴道后，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，精子表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α与β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此过程称为精子获能。   当精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，形成小孔释放出顶体酶，可溶解卵子外围的放射冠和透明带，这一过程称为顶体反应。   约在受精后72小时受精卵分裂成由16个细胞组成的实心细胞团，称为桑椹胚。   约在受精后第6～7日，晚期胚泡透明带消失，逐渐侵入子宫内膜，称为受精卵着床，也称受精卵植入。   受精与受精卵发育、输送及着床的机理   精液进入阴道后，精子离开精液经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，发生精子获能。卵子从卵巢排出后进入腹腔，经输卵管伞端的“拾卵”作用，进入输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精。受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。当精子与卵子相遇，发生顶体反应，借助顶体酶的作用，精子穿过放射冠及透明带与卵子融合。当精子头部与卵子表面接触，便开始了受精过程，其他精子不再能进入。获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，而卵原核与精原核融合为受精的完成，形成二倍体的受精卵。   受精后30小时，受精卵借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动向官腔方向移动，并开始进行有丝分裂，称为卵裂。约在受精后72小时形成桑椹胚，随后早期胚泡形成，约在受精后第4日，早期胚泡进入宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期胚泡。约在受精后第6～7 日受精卵着床。   着床需经过定位、黏附和穿透3个阶段。着床必须具备：①透明带消失;②胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞;③胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调;④孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一极短的敏感期允许受精卵着床。   受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，此时的子宫内膜称蜕膜。按蜕膜与囊胚的部位关系，将蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜。   胎儿附属物的形成和功能   要点：   胎儿附属物的形成   胎儿附属物的功能   胎儿附属物的形成   1.胎盘   (1)胎盘的形成   底蜕膜　　胎盘的母体部分   羊膜   叶状绒毛膜 胎盘的胎儿部分   是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。   初级-次级-三级绒毛干-终末绒毛网   游离绒毛，固定绒毛   胎儿叶(初级绒毛干及其分支)60-80，胎儿小叶(次级绒毛干及其分支)200   游离绒毛(绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙)   固定绒毛(绒毛长入底蜕膜中)   (2)胎盘的结构：妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形盘状，重450～650g，胎盘分为子面与母面。   2.胎膜 胎膜由绒毛膜和羊膜组成。胎膜外层是平滑绒毛膜，内层为羊膜。妊娠14周末，羊膜与绒毛膜的胚外中胚层连接封闭胚外体腔，羊膜腔占据整个子宫腔并随妊娠进展逐渐增大。   3.脐带 脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织，一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面。妊娠足月的脐带长30～70cm，平均55cm，表面覆盖羊膜，呈灰白色。脐带断面中央有一条管壁较薄、管腔较大的脐静脉，两侧有两条管壁较厚、管腔较小的脐动脉。血管周围为胚胎结缔组织，可保护脐血管。   【A1型题】   一年轻妇女正常阴道分娩刚结束，检查胎盘和脐带时，应注意符合下列哪种情况才是正常的   A.一条动脉，一条静脉   B.一条动脉，两条静脉   C.两条动脉，一条静脉   D.两条动脉，两条静脉   E.以上都不是   【正确答案】C   4.羊水 羊膜腔内的液体称为羊水，胚胎在羊水中生长发育。   (1)羊水的来源妊娠早期的羊水主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期的羊水主要来自胎儿尿液。妊娠晚期胎肺参与羊水的生成。   (2)羊水的吸收 ①约50%靠胎膜完成。②胎儿吞咽羊水。③脐带每小时可吸收羊水40～50ml。④胎儿角化前皮肤也有吸收羊水的功能，但量很少。   (3)羊水量、性状及成分 羊水量妊娠8周5～10ml，妊娠10周约30ml，妊娠20周约400ml，妊娠38周约1000ml，以后逐渐减少，足月妊娠时羊水量约800ml。过期妊娠羊水量明显减少，可减少至300ml以下。若妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多，妊娠晚期羊水量少于300ml者称羊水过少。   羊水的成分随妊娠时间不同而有所差别。妊娠早期羊水为无色透明液体。妊娠足月时羊水略混浊，不透明，可见悬浮的小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐及多种激素和酶。   胎儿附属物的功能   (一)胎盘功能   胎盘内进行物质交换的部位主要是血管合体膜。物质交换及转运的方式有简单扩散、易化扩散、主动运输及其他方式等。胎盘具有气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能和合成功能。   合成功能主要合成激素和酶，激素包括蛋白激素和甾体激素两类。蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素(hCG)、人胎盘生乳素(HPL)等，甾体激素有雌激素、孕激素等。酶包括缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。   人绒毛膜促性腺激素(hCG)   是由合体滋养细胞产生的糖蛋白激素，受精后第6日开始分泌，妊娠8～10周血清中hCG浓度达高峰，持续10日迅速下降，妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%，持续至分娩，产后2周内消失。在受精后10日可用放免法(RIA)自母体血清中测出，为诊断早孕的最敏感方法。   hCG的功能：①维持月经黄体寿命，使黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌，以维持妊娠; ②刺激孕酮形成，促进雄激素转化为雌激素;③抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击;④刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化;⑤与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性;⑥与LH有相似的生物活性，与尿促性激素(HMG)合用可诱发排卵。   胎膜的功能   胎膜含有的多种酶活性与甾体激素代谢有关。胎膜在分娩发动上有一定作用。   脐带的功能   脐带是胎儿和母体之间进行物质交换的重要通道，脐带受压使血流受阻造成缺氧，可导致胎儿窘迫，甚至危及胎儿生命。   羊水的功能   1.保护胎儿 羊水为胎儿提供了适宜的生长环境、温度及一定限度的活动空间;防止胎儿及胎体与羊膜粘连而发生畸形;缓冲外界打击和震动对胎儿造成的损伤;胎儿体内水分过多时以排尿方式排入羊水中;避免子宫肌壁或胎儿对脐带的直接压迫所致的胎儿窘迫;在子宫收缩时，尤其第一产程初期，羊水可使压力均匀分布，避免直接作用于胎儿。   2.保护母体 羊水可减轻胎动给母体所带来的不适感;临产前后羊水囊扩张子宫颈口及阴道;破膜后羊水润滑及冲洗阴道减少感染机会。   妊娠期母体的变化   要点：   妊娠期各系统变化特点   生殖系统的变化   (一)子宫   1.宫体 逐渐增大变软。妊娠早期，子宫略呈球形且不对称，受精卵着床部位的子宫壁突出明显。孕12周后增大子宫渐匀称并超出盆腔，于耻骨联合上方可触及。   妊娠晚期子宫右旋，与乙状结肠占据盆腔左侧有关。子宫增大主要是肌细胞肥大，细胞质内的肌动蛋白和肌球蛋白含量大增，为临产后子宫阵缩提供物质基础。子宫肌壁厚度非孕时期约1.0cm，孕中期逐渐增厚达2.0～2.5cm，于孕末期又变薄为1.0～1.5cm或更薄。   2.子宫峡部 非孕时长约1cm，孕12周以后，峡部逐渐伸展、拉长、变薄，扩展成宫腔一部分，形成子宫下段。临产后伸展至7～10cm，成为软产道的一部分。   3.宫颈 妊娠早期宫颈肥大、变软，呈紫蓝色。宫颈管内腺体肥大、宫颈黏液增多，形成黏稠的黏液栓，有防止病原体入侵宫腔的作用。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。   (二)卵巢   妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育期均停止生长。一般于一侧卵巢中可见妊娠黄体，妊娠6～7周前分泌雌、孕激素维持妊娠。黄体功能于妊娠10周后被胎盘取代，黄体开始萎缩。   (三)输卵管   妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。黏膜上皮细胞变扁平，基质中可出现蜕膜细胞。有时黏膜呈蜕膜样改变。   (四)阴道   妊娠期黏膜变软并呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加。阴道上皮细胞糖原积聚，乳酸含量增多，阴道pH值降低，有利于防止感染。   (五)外阴   妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多，结缔组织变软，伸展性增加。小阴唇皮脂腺分泌增多。   乳房的变化   妊娠早期开始增大，孕妇常感乳房发胀或触痛及刺痛。乳头增大变黑，更易勃起。乳晕变黑，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称为蒙氏结节。   胎盘分泌大量雌激素和孕激素，刺激乳腺腺管及腺泡发育。乳腺发育完善还需垂体催乳激素、人胎盘生乳素以及胰岛素、皮质醇、甲状腺激素的共同作用。妊娠期间虽有多种大量的激素参与乳腺发育，做好泌乳准备，但妊娠期间并无乳汁分泌，与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关。于妊娠末期挤压乳头时，可有少许淡黄色稀薄液体流出，称为初乳。   血液循环系统的变化   (一)血液   1.血容量 从妊娠6～8周血容量开始增加，孕32～34周达高峰，增加40%～45%。血浆增加约1000ml，红细胞增加约450ml，故血液呈稀释状态。   2.血液成分   (1)红细胞 妊娠期网织红细胞轻度增多。由于血液稀释，足月妊娠时红细胞计数由非孕时的4.2×1012/L下降为3.6×1012/L左右，血红蛋白由非孕时的130g/L下降为110g/L左右，血细胞比容由0.38～0.47下降到0.31～0.34。孕妇储备铁约0.5g，妊娠中晚期应注意补充铁剂。   (2)白细胞 妊娠7～8周开始轻度增加，30周达高峰，为(5～12)×109/L，主要为中性粒白细胞增加。   (3)凝血因子 妊娠期间凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，血液处于高凝状态。妊娠晚期，凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短。血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女增加50%，红细胞沉降率加快。纤溶酶原显著增加，优球蛋白溶解时间延长，表明纤溶活性降低。   (4)血浆蛋白 由于血液稀释，血浆蛋白从孕早期开始降低，至妊娠中期后约为60～65g/L，主要是白蛋白减少。   (二)心血管的变化   1.心脏 妊娠后期心脏向左、上、前移位，心尖搏动左移1.0～2.0cm，心浊音界稍扩大。多数孕妇心尖区可听到Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音。至妊娠末期心脏容量增加约10%，心率每分钟增加约10～15次。心电图因心脏左移出现电轴左偏约15°。   2.心排出量 自妊娠10周开始增加，妊娠32～34周达高峰，左侧卧位测量心排出量比非孕时增加30%，持续到分娩。临产后在第二产程心排出量显著增加。   3.血压 妊娠早、中期血压偏低，晚期轻度升高。收缩压一般不受影响，脉压增大。孕妇体位影响血压，坐位稍高于仰卧位。   4.静脉压 下肢静脉压于孕晚期升高，孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。孕妇若长时间处于仰卧位姿势，可引起仰卧位低血压综合征。   泌尿系统的变化   妊娠期间肾脏略增大。孕早期肾小球滤过率(GFR)及肾血浆流量(RPF)开始增加，孕中期分别增加约50%、35%。由于GFR增加，而肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15%孕妇餐后可出现生理性糖尿。GFR和RPF均受体位影响，仰卧位时尿量及钠的排泄与侧卧位相比减少一半，GFR及RPF也相应减少。因此孕妇做肾功能试验时应注明左侧卧位。妊娠期间孕激素使泌尿系统平滑肌张力减弱。孕中期易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。   消化系统的变化   受大量雌激素影响，妊娠期间牙龈充血、水肿，牙龈易出血。受孕激素影响，孕妇易出现“烧心感”、上腹部饱胀、便秘，常引起痔疮或使原有痔疮加重。妊娠期易诱发胆囊炎及胆石病。   呼吸系统的变化   妊娠期胸廓改变包括肋骨展平，肋膈角增宽。胸廓横径、前后径及周径增大。妊娠晚期以胸式呼吸为主，呼吸次数变化不大，但呼吸较深。妊娠中期耗氧量增加10%～20%，肺通气量增加约40%，有过度通气现象，使动脉血P02增高达92mmHg，PC02降至32mmHg，有利于给孕妇及胎儿供氧，并通过胎盘排除胎儿血中的二氧化碳。   妊娠期肺功能的变化有：①肺活量无明显改变;②通气量每分钟约增加40%，潮气量约增加39%;③残气量约减少20%;④肺泡换气量约增加65%;⑤上呼吸道(鼻、咽、气管)黏膜增厚，轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。   内分泌系统的变化   (一)垂体   妊娠期垂体稍增大，妊娠末期腺垂体增大明显。嗜酸细胞肥大增多，形成“妊娠细胞”。   1.促性腺激素 妊娠早期大量雌、孕激素对下丘脑及腺垂体的负反馈作用使Gn分泌减少，卵巢内的卵泡不再发育成熟，即无排卵。   2.催乳激素(PRL) 妊娠7周开始增多，分娩前达峰值约150ug/L，为非孕妇女的10倍。PRL可促进乳房发育，为产后泌乳做准备。不哺乳者，于产后3周内降到非孕时水平，哺乳者约在产后80日以后降至孕前水平。   (二)肾上腺皮质   1.皮质醇 妊娠期间皮质醇增加3倍，但仅有约10%的游离皮质醇起作用，故孕妇并无肾上腺皮质功能亢进表现。   2.醛固酮 妊娠期间醛固酮水平增多4倍。但仅有30%～40%为有活性作用的游离醛固酮，不致引起过多的水钠潴留。   3.睾酮 内层网状带分泌睾酮略有增加，孕妇阴毛及腋毛增多、增粗。   (三)甲状腺   妊娠期间甲状腺呈中度增大。甲状腺素结合球蛋(TBG)增加2～3倍，血中甲状腺激素虽增多，但游离甲状腺激素并无增多，故孕妇无甲亢表现。孕妇及胎儿体内的促甲状腺激素均不能通过胎盘，各自负责自身甲状腺功能的调节。   (四)甲状旁腺   妊娠早期孕妇血清中甲状旁腺素水平降低。随妊娠进展，孕妇钙浓度缓慢降低，致使甲状旁腺素在妊娠中晚期逐渐升高。   新陈代谢的变化   (一)体重   自孕13周起平均每周体重增加不超过350g，直至孕足月时体重约增加12.5kg。   (二)糖类代谢   妊娠期间血中胰岛素增加，致使孕妇空腹血糖稍低于非孕妇，糖耐量试验血糖增高幅度大且恢复延迟。妊娠期间注射胰岛素后，降血糖效果不如非孕妇女，故妊娠期间胰岛素需要量增多。   (三)脂肪代谢   妊娠期间血脂增高，脂肪储备较多。孕期遇能量消耗过多时，体内动用大量脂肪，使血中酮体增加，易发生酮血症。孕妇尿中出现酮体多见于妊娠剧吐，或产妇因产程过长、能量过度消耗而糖原储备量相对减少时。   (四)蛋白质代谢   妊娠期孕妇处于正氮平衡状态，对蛋白质的需要量增加。母体储备的蛋白质，除供给胎儿生长发育及子宫、乳房增大的需要外，还为分娩期消耗做准备。   (五)水代谢   妊娠期间母体水分增加平均约为7L，水钠潴留和排泄形成适当比例故不引起水肿。但至妊娠末期组织间液可增加1～2L而致水肿。   (六)矿物质代谢   胎儿生长发育需要大量的钙、磷、铁。至少应在妊娠最后3个月补钙及维生素D。需补充铁剂，以防止发生缺铁性贫血。   (七)基础代谢率   于妊娠早期稍下降，妊娠中晚期逐渐增高，至妊娠晚期可增高15%～20%。   皮肤及其他   1.色素沉着 孕妇皮肤色素沉着，如面颊、乳头、乳晕、腹白线及外阴等处。在面颊可见黄褐斑，分娩后可渐减退。   2.妊娠纹 妊娠期孕妇腹部皮肤可出现不规则平行裂纹，呈淡红色或紫褐色，称为妊娠纹，见于初产妇。产后逐渐退变呈银白色，持久不消退。   3.骨骼、关节及韧带的变化 骨质一般无改变，仅在妊娠次数过多、过密又不注意补充钙质及维生素D时引起骨质疏松。妊娠后期部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适。妊娠晚期孕妇重心前移，为保持身体平衡，孕妇头部与肩部向后仰，形成典型的孕妇姿势。   【A1型题】   妊娠期孕妇循环系统改变，下述哪项是错误的   A.妊娠晚期心脏向左、上移位   B.心脏容量到妊娠末期增加l0%   C.心率在妊娠末期增加l0～15次/分   D.妊娠20～28周血容量的增加达高峰   E.孕期血红蛋白常轻度降低30%～45%，平均约增加1500ml，维持此水平直至分娩。   【正确答案】D   中医对妊娠生理的认识   要点：   中医对妊娠生理的认识   中医称妊娠为“重身”、“怀子”或“怀孕”。   妊娠机制   中医学认为，受孕机理在于肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉以及胞宫功能正常，男女两精相合，即可构成胎孕。另外，受孕须有一定的时机，即“氤氲之时”、“的候”，相当于排卵期。   妊娠生理现象   1.生理特点 妊娠期间胞宫行使藏而不泻功能，月经停闭。脏腑、经络之血下注冲任胞宫以养胎元，因此，孕妇机体出现：   “血感不足，气易偏盛”的生理特点   2.临床表现 妊娠初期，由于血聚于下，冲脉气盛，易夹胃气及肝气上逆，出现饮食偏嗜，恶心作呕，晨起头晕等现象。孕妇可自觉乳房胀大，乳头、乳晕颜色加深，妊娠中期白带稍增多。4～5个月后，孕妇可自觉胎动，小腹逐渐膨隆。妊娠6个月后，胎儿增大，易阻滞气机，水道不利，出现轻度肿胀。妊娠末期，由于胎儿先露部压迫膀胱与直肠，可见小便频数、大便秘结等现象。   3.脉象 妊娠2～3个月后，六脉平和滑利，按之不绝，尺脉尤甚。   妊娠诊断   要点：   早期妊娠的诊断   中、晚期妊娠的诊断   胎产式、胎先露、胎方位   早期妊娠的诊断   (一)临床表现   1.停经 生育年龄妇女，平素月经周期规律，一旦月经过期10天或以上，应考虑早期妊娠。哺乳期妇女的月经虽未恢复，但仍有再次妊娠的可能。   2.早孕反应 约半数左右的妇女，在停经6周左右出现晨起恶心、呕吐、食欲减退、喜食酸物或偏食，称早孕反应。一般于妊娠12周左右消失。   3.尿频 妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱所致。   【A1型题】   早孕时最早及最重要的症状是   A.停经   B.早孕反应   C.尿频   D.腹痛   E.乳房胀痛   【正确答案】A   (二)检查与体征   1.乳房 自妊娠8周起，乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛、乳头刺痛，乳头及周围乳晕着色，可见深褐色蒙氏结节。   2.生殖器官 妊娠6～8周时，阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色。子宫增大变软，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加征。孕后最初是子宫前后径变宽略饱满，妊娠5～6周宫体呈球形，至妊娠8周宫体约为非妊娠子宫的2倍，妊娠12周时子宫约为非妊娠子宫的3倍。当宫底超出骨盆腔时在耻骨联合上方可触及。   (三)辅助检查   1.妊娠试验 用免疫学方法(多用试纸法)检测，若为阳性，表明受检者尿中含hCG，也可抽血查hCG协助诊断早期妊娠。   2.B型超声检查是检查早期妊娠快速而准确的方法。可见子宫增大，其中有圆形妊娠环。妊娠5周时见到胚芽和原始心管搏动，可确诊为早期妊娠、活胎。   3.超声多普勒法 在增大的子宫区内，听到有节律的单一高调的胎心音。   4.宫颈黏液检查 连续检查显示，宫颈黏液量少、黏稠，拉丝度差，涂片干燥后光镜下仅见排列成行的椭圆体，则早期妊娠的可能性较大。若黄体期镜下出现羊齿植物叶状结晶基本能排除早孕。   5.黄体酮试验 对疑为早孕的妇女，肌注黄体酮20mg，连用3～5日。如停药后7日仍未出现阴道流血，则早孕可能性大。但也可见于闭经。   6.基础体温测定 双相型体温的妇女停经后高温相持续18日不见下降者，早孕可能性大;如高温相持续3周以上则早孕可能性更大。   【A1型题】   下列哪种方法不能用来诊断早孕   A.基础体温为双相，且高温曲线持续3周不下降   B.妊娠免疫试验   C.超声多普勒检查   D.尿雌三醇测定   E.肌注黄体酮后停药7天无阴道流血   【正确答案】D   【A1型题】   确定早孕最可靠的辅助方法是   A.妇科内诊   B.妊娠免疫试验   C.B超检查   D.阴道脱落细胞学检查   E.测定尿中孕二醇值   【正确答案】C   中、晚期妊娠的诊断   (一)临床表现   1.子宫增大 随着妊娠进展，子宫逐渐增大。手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以判断子宫大小与妊娠周数是否相符。增长过速或过缓均可能为异常。一般来讲，妊娠满12周，手测子宫底高度在耻骨联合上2～3横指，满16周脐耻之间，满20周脐下1横指，满24周脐上1横指，满28周脐上3横指，满32周脐与剑突之间，满36周剑突下2横指，满40周脐与剑突之间或略高。   2.胎动 胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动。一般妊娠18～20周开始自觉有胎动，胎动每小时约3～5次。妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动逐渐减少。   3.胎心音妊娠18～20周，用听诊器即可在孕妇腹壁上听到胎心音，呈双音，如钟表的“滴答”声，120～160次/分，超声多普勒听诊效果更好。妊娠24周以前，胎心音多在脐下正中或稍偏左或右听到;妊娠24周以后，胎心音多在胎儿背侧听得最清楚。   【A1型题】   28岁妇女，停经4个月，检查子宫体大于停经月份，为鉴别正常妊娠、多胎妊娠或异常妊娠，最佳方法为   A.超声多普勒   B.AFP   C.B型超声   D.腹部X线拍片   E.胎儿心电图   【正确答案】C   4.胎体 妊娠20周以后，经腹壁可以触及子宫内的胎体，妊娠24周以后，运用四步触诊法可以区分胎头、胎臀、胎背及胎儿四肢，从而判断胎产式、胎先露和胎方位。   (二)辅助检查   1.超声检查 B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎方位、胎心搏动和胎盘位置，且能测定胎头双顶径，观察胎儿有无畸形。超声多普勒法可探测胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。   2.胎儿心电图 常用间接法检测胎儿心电图，通常于妊娠12周以后显示较规律的图形。   【A1型题】   下列哪组方法诊断妊娠最可靠且简单   A.停经史，胎动感，腹部渐膨隆   B.停经史，内诊子宫增大，B超见宫内胎囊胎芽、胎心，尿HCG(+)   C.停经史，早孕反应，内诊子宫增大，尿HCG(+)   D.停经史，内诊子宫增大，B超见宫内光团   E.早孕反应，内诊子宫增大，附件囊性小包块，尿HCG(+)   【正确答案】B   【答案解析】B超显像法是检查早期妊娠快速而准确的方法。超声多普勒于孕8周时可在增大的子宫区听到单一有节律的胎心音，亦可确诊早孕。选择B更为可靠。   孕早期B超的主要检查内容包括   ①孕囊位置，以鉴别宫内早孕和宫外孕;   ②孕囊大小，判断孕囊与孕周是否相符;   ③有无卵黄囊、胚芽和胎心，评价胚胎发育情况;   ④子宫和卵巢状况，及时发现子宫肌瘤和卵巢囊肿等异常。   一般说，孕35天可检测到孕囊和卵黄囊，胚芽在孕40～50 天形成，胎心在孕50～60 天出现。若平时月经延迟，则可能排卵滞后，那么卵黄囊、胚芽和胎心出现的时间也会相应延后。以月经周期28天为标准，一般在月经的第14天排卵，如月经周期是35天，则在月经20天左右排卵。   胎产式、胎先露、胎方位   胎儿在子宫内的姿势，称为胎姿势。   胎产式   胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的99.75%。两纵轴垂直者称横产式，仅占妊娠足月分娩总数的0.25%。两纵轴交叉成角度者称斜产式，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转为横产式。   胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系   胎先露   最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露、臀先露，横产式有肩先露。头先露又可因胎头屈伸程度不同分为枕先露、前囟先露、额先露、面先露。臀先露又可因入盆先露不同分为混合臀先露、单臀先露和足先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎臀同时入盆，称之为复合先露。   胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分   胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分   胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分   胎方位   胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨，面先露以颏骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆前、后、左、右、横的关系而有不同的胎位。如：枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。