临床助理医师考试每日一练（ 3.15）

 1、哮喘重症发作，PaO2 60mmHg，PaCO2 60mmHg，pH7.34。病情严重的主要根据是

A、双肺哮鸣音

B、端坐呼吸

C、发绀

D、低氧血症

E、二氧化碳潴留

2、男，69岁。反复咳嗽、咳痰30年，晨起排痰明显，呈白色泡沫状，近1周症状加重，伴急促、心悸。有糖尿病史6年，用“药物”可控制。吸烟50年。查体:T为37.8℃，P为97次/分，R为25次/分，BP为160/90mmHg。桶状胸，双肺散在哮鸣音，少许湿啰音，P2>A2，心率100次/分，房颤律，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音，双下肢水肿(+)。心电图示:RV1+SV5=1.25mV，V3-3导联QRS波呈qR，右束支传导阻滞，心房颤动。该患者最可能的诊断是

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病

B、风湿性心瓣膜病

C、原发性心肌病

D、高血压心脏病

E、慢性肺源性心脏病

3、应用氨茶碱治疗支气管哮喘，既能使其发挥最好疗效。又不致产生毒性反应的最有效的方法是

A、缓慢静脉注射

B、缓慢静脉滴注

C、与舒喘灵合用

D、与异丙托溴铵合用

E、血液药物浓度监测

4、女，45岁，工人。受凉后咳嗽2周，以干咳为主，自认为“感冒”未就诊，近2天来觉胸闷，活动后更甚伴四肢关节痛。查体:体温38.1℃，右肺呼吸音明显减弱，四肢关节未见明显畸形及活动障碍。胸部X线片提示右侧大量胸腔积液。血常规正常，血清白蛋白降低，胸液检查示:淡红色、Rivalta试验阳性、比重1.018;白细胞数800×106/L、淋巴细胞75%、间皮细胞3%;LDH为450U/L、ADA为115U/L;抗核抗体滴度1:32;补体C3、C4正常。该患者最可能的诊断是

A、恶性胸腔积液

B、结核性胸膜炎

C、类肺炎性胸腔积液

D、风湿疾病性胸腔积液

E、低蛋白血症

5、支气管哮喘的临床特征主要是

A、吸气性呼吸困难

B、反复发作，阵发性，呼气性呼吸困难

C、反复发作，混合性呼吸困难

D、夜间阵发性呼吸困难

E、肺部有较多喘鸣伴肺底湿性啰音

6、男，45岁，干部。有高血压病史5年，一直用“卡托普利”降压治疗可控制。3个月前迁居新房后常出现咳嗽，以干咳为主，在医生建议下停用“卡托普利”药物，但仍咳嗽，先后多次行胸部X线检查未见肺实质性病变，查“血支原体阳性”而用“阿奇霉素”治疗过仍未见效而就诊，查体无阳性体征。为明确诊断首选的检查是

A、血清支原体抗体

B、结核菌素试验

C、心脏彩超+心功能

D、肺功能+激发试验

E、胸部高分辨CT

7、下列哪种物质能引起支气管哮喘发作

A、环磷酸腺苷

B、环磷酸鸟苷

C、肺内β受体兴奋的介质

D、前列腺素E2

E、血液中IgG

8、男，56岁。高空坠落伤，查体:颈部压痛，四肢瘫痪，呼吸困难，有较重痰鸣音。X线摄片显示C4~C5骨折脱位。该患者应该首先采取的治疗措施是

A、上呼吸机

B、气管切开

C、吸氧

D、手术复位固定

E、呼吸兴奋剂

9、支气管哮喘与心源性哮喘一时难以鉴别时可采用下列哪种药物

A、呋塞米

B、吗啡或哌替啶

C、雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂

D、西地兰

E、肾上腺素

10、体内氧分压最高的部位是

A、淋巴液

B、肺泡气

C、静脉血

D、组织液

E、动脉血1、参考答案： E 哮喘发作时，当出现二氧化碳潴留提示是重度发作。轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降;中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常;重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。

2、参考答案：E (1)本病例临床特点:①老年吸烟者;②有慢性咳散、咳痰史，近1周加重伴心悸、气促;③查体有肺气肿(桶状胸)、肺源性心脏病(P2>A2，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音)体征，加之发热、肺部啰音、下肢水肿等急性加重，右心功能不全的临床表现;④心电图检查符合肺源性心脏病改变。故可诊断为肺源性心脏病。(2)患者虽有糖尿病病史，在查体中有高血压、房颤律，但心电图不支持左室病变。另外，在肺心病急性加重时由于肺动脉高压也可暂时出现高血压，房性心律失常(但经原发病改善是可以纠正的)，因此冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病不能作为首选，有待进一步排除。(3)风湿性心瓣膜病、原发性心肌病在提供的资料中均仅需对心脏杂音基本知识点进行鉴别，故可首先排除。

3、参考答案： E 如用量过大、浓度过高、注射速度过快等都可强烈兴奋心脏,引起头晕、心悸、心律失常,甚至是血压下降、惊厥等严重反应。急性心梗、低血压、休克等患者忌用。

4、参考答案：B (1)依据胸腔积液诊断步骤，本病例结合病史、体征、X线检查首先已经确定有胸腔积液，经胸液常规判断为渗出液。分析引起渗出液的原因，题目给予的选项恶性胸腔积液、结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液、风湿疾病性胸腔积液均有可能性，故首先可将低蛋白血症排除。(2)然后根据病史结合胸液检查结果分析，本病例临床特点有:①中年女性患者;②有发热(低热)、咳嗽、关节痛;③胸液中抗核抗体滴度1:32;补体C3、C4正常可排除风湿疾病性胸腔积液;④血常规正常，X线中无肺炎征象，故类肺炎性胸腔积液可排除。(3)根据临床特点目前主要鉴别是良恶性胸腔积液即恶性胸腔积液或结核性胸膜炎的选择。本病例为血性渗出性胸腔积液，且以淋巴细胞为主，这是上述2项选项的共同特点，但其中强烈提示结核的酶学检查(ADA)明显升高，为初步诊断提供了依据，故首选结核性胸膜炎，但仍需进一步确诊。

5、参考答案： B 教材描述：支气管哮喘典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。

6、参考答案：D (1)结合本病例病史、体征、X线检查初步考虑咳漱原因待查。(2)引起干咳，的原因有:①呼吸道疾病;②胸膜疾病;③心血管疾病;④中枢性疾病。通过病史资料首先可排除胸膜和中枢性疾病，然后考虑有无心血管疾病的可能，患者虽有高血压病史，但通过降压药物治疗血压一直稳定，且无左心功能不全的表现，故首先可将心脏彩超+心功能排除。(3)在呼吸道疾病中，根据患者有迁新居的诱因，需考虑变异性哮喘的可能，但必须与其他疾病:肺结核、非典型病原体肺炎、肺肿瘤等鉴别。胸部X线是肺结核病的重要检查方法，本病例多次检查未发现肺实质病变，同时亦无明显结核中毒症状，可以基本排除，故结核菌素试验、胸部高分辨CT可排除为首选检查。患者病史中有曾查“血支原体阳性”，虽然具体情况不是很详细，但病程中用“阿奇霉素”治疗过仍未见效，故血清支原体抗体可排除为首选检查。(4)变异型哮喘可仅以咳嗽为唯一的症状，且激发试验为唯一的诊断依据，故肺功能+激发试验为正确答案。

7、参考答案： B 哮喘的发作均与肥大细胞脱颗粒、释放生物活性物质有关。而后者合成、释放又受到环磷酸腺苷(cAMP)、环磷酸鸟苷(cGMP)浓度调控，当迷走神经受刺激后，细胞内的环磷酸鸟苷(cGMP)含量增高，而环磷酸腺苷(eAMP)相对减少，导致二者比值下降，进一步加剧哮喘发作。

8、参考答案：B 颈脊髓损伤最严重的并发症是呼吸衰竭与呼吸道感染，人体有胸式呼吸和腹式呼吸两组肌肉，胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，腹式呼吸由膈肌的收缩完成。膈神经由颈3、4、5神经根组成，其中颈4是主要成分。颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，伤者能否生存，完全取决于腹式呼吸。颈椎1~2的损伤往往使伤者在现场就死亡，颈椎3~4的损伤由于影响到膈神经的中枢，常常早期发生呼吸衰竭而死亡，即使颈椎4~5水平以下的损伤，也会因为脊髓水肿的蔓延，涉及中枢而产生呼吸功能障碍。同时由于呼吸力量不足，呼吸费力，使得呼吸道阻力增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者又容易产生坠积性肺炎，一周内就可能发生呼吸道感染。气管切开可以减少呼吸道无效腔，及时呼出呼吸道分泌物，便于安装呼吸机或者经气管给药。所以，当出现上颈椎损伤、呼吸衰竭者、呼吸道感染痰液不易咳出者或者已有窒息者应该及时给予气管切开。

9、参考答案： C 心源性哮喘的病因是心功能不全，此时β2肾上腺素受体激动剂是无效的。而它对哮喘是有效的，故可鉴别。心源性哮喘 有以血管系统疾病史(如冠心病、高血压风湿性以瓣膜病、心律失常等)，常在夜间突然发病，不能平卧，咳嗽，伴有白色泡沫痰或粉红色泡沫痰，两肺除闻及哮鸣音外，尚闻广泛的湿罗音。心界向左侧扩大，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律。主要有急性左心衰引起的急性肺水肿，起病急，发作时出现呼吸困难，强迫端坐位，听诊闻及遍布双肺的哮鸣音。禁用吗啡。可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱治疗，缓解症状。

10参考答案：B 通过肺通气，将外界环境中的O2吸入到肺泡内，而将肺泡内的CO2呼出体外，故肺泡内O2最多，氧分压就最高，而肺泡内CO2最少，CO2分压就最低。