临床执业医师实践技能第二站真题一

 1.腹壁紧张度

(1)局限性腹壁紧张：见于炎症波及局部腹膜;(2)普遍性腹壁紧张 1)板状腹：见于弥漫性腹膜炎，由急性胃肠穿孔或脏器破裂所致;2)揉面感：见于干性结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。 2.压痛和反跳痛

(1) 局部压痛：正常腹部触压时没有疼痛感。压痛来自于腹壁或腹腔内病变，对病变部位具有提示作用。 '

1) McBurney 点压痛：脐与右髂前上棘连线中外 1/3 处压痛，见于阑尾炎。

2) Murphy 征：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，发炎的胆囊碰到拇指，出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为 Murphy 征阳性，见于胆囊炎。

(2) 反跳痛：腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛，是腹膜壁层受到炎症累及的征象，见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。腹膜炎时患者可同时出现压痛。反跳痛和肌紧张，称为"腹膜炎三联征".

胸部叩诊

包括对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度等检查。 1.对比叩诊主要检查有无异常叩诊音。从第二肋间开始，左右对比，上下对比，自上而下， 逐个肋间进行叩诊。叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行。正常肺野叩诊呈清音。心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音，肝脏和心脏部位叩诊呈实音，胃泡区叩诊呈鼓音。叩诊肺野时若出现浊音、实音、过清音或鼓音，则视为异常叩诊音。

(1) 浊音或实音：肺大面积含气量减少或不含气的病变，如大叶肺炎、肺不张、肺肿瘤等; 胸膜增厚或胸腔积液(实音)等。

(2) 过清音：肺含气量增多，如肺气肿、肺充气过度(哮喘发作)。

(3) 鼓音：叩诊部位下方为气体所占据，主要见于气胸，偶见于靠近胸壁的直径>3～4cm 的空洞或空腔。 2.肺界叩诊通常检查锁骨中线和肩胛下角线上的肺下界。叩诊音由清音区移向浊/实音区时为肺下界。

(1) 正常肺下界：右锁骨中线第 6 肋间、左右腋中线第 8 肋间、左右肩胛下角线第 10 肋间，体型瘦长者可下移一个肋间，体型肥胖者可上移一个肋间。左锁骨中线上有心脏影响， 不检查肺下界。

(2) 肺下界检查异常：肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈肌瘫痪、肝脏肿大等。单侧肺下界下移常见于气胸，双侧下移常见于阻塞性肺气肿。

(3) 肺底移动度：先于平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊， 清音转为浊音作一标记。恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，标记。两标记之问的距离即为肺下界移动度。正常为 6～8cm.肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺问质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。

【9 号题】 6 月 18 日 第二站：腹股沟淋巴结触诊 胸膜摩擦音 胸肺听诊。进入讨论>> 腹股沟淋巴结检查

腹股沟淋巴结：被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。

胸膜摩擦音

胸膜摩擦音是胸膜产生炎症、纤维素渗出变得粗燥时，脏壁两层胸膜随胸廓呼吸运动所产生的摩擦音。通常与呼吸两相均可听到，一般在吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失。

听诊胸膜摩擦音时，将听诊器体键应放置在前下侧胸壁，因为在呼吸时该区域呼吸的动度最大，产生的摩擦音最强，故更容易闻及。

注意事项：

胸膜摩擦音常见于：纤维素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒症的患者。

1. 肺部听诊的一般原则

肺部的听诊应注意：是由肺尖开始，从上到下，左右对比，逐一肋间听诊。分别听诊前胸部、侧胸部以及背部，其中前胸部听诊应注意避开心脏，背部的听诊应避开肩胛骨。

听诊前胸部时应沿锁骨中线和腋前线做对比听诊。侧胸部听诊应沿腋中线或腋后线进行，听诊背部时应在肩胛间区和肩胛下角线左右对比听诊。

听诊中应注意双肺呼吸音是否清晰，有无增强或减弱，有无异常呼吸音及啰音等。正常呼吸音的听诊部位

①支气管呼吸音：正常人于喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区越明显。

②支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨两侧第 1、2 肋间，肩胛间区第 3、4 胸椎水平以及肺尖部可听到。

③肺泡呼吸音：在大部分肺野都能闻及，特别是肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最强;其次是腋窝下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。

2. 语音共振

语音共振的原理与语音震颤相同。听诊时嘱被检者发长音“yi”，然后用听诊器体键由肺尖开始，从上到下，左右对比进行听诊。正常情况下语音共振在气管和大支气管听到的声音最强，肺底则较弱。

注意事项：

语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、慢阻肺以及过度肥胖的患者。增强见于肺实变，以及肺部有空洞的患者。

3. 胸膜摩擦音

胸膜摩擦音是胸膜产生炎症、纤维素渗出变得粗燥时，脏壁两层胸膜随胸廓呼吸运动所产生的摩擦音。通常与呼吸两相均可听到，一般在吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失。

听诊胸膜摩擦音时，将听诊器体键应放置在前下侧胸壁，因为在呼吸时该区域呼吸的动度最大，产生的摩擦音最强，故更容易闻及。

注意事项：

胸膜摩擦音常见于：纤维素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒症的患者。

【12 号题】 6 月 19 日 第二站：乳房触诊 肝脏触诊。进入讨论>> 乳房的触诊检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时，从

“外上象限”开始，沿顺时针进行触诊，检查右侧乳房时，从“外上象限”开始，沿逆时针

方向进行触诊，最后触诊乳头。注意事项：

触诊乳房时，应注意其硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常具有：表面凹凸不平、质地坚硬、活动度差，压痛不明显的特点。

肝脏触诊

腹部触诊前，被检者应取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧。

单手触诊肝脏时，右手与肋缘平行，放置在脐水平线上，当检查者呼气时手指压向腹深部， 吸气时手指向上、向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作， 直到触到肝脏。前正中线触摸时也以同样方法触诊至肋弓下缘。

双手触诊肝脏时，检查者右手位置同单手法，左手托住被检查者右侧腰部，拇指张开置于季肋部，并向上抬起，使肝下缘紧贴前腹壁，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效率。

注意事项：

肝脏触诊前，应注意右手掌放置位置是在脐水平，手指方向与肋弓下缘平行，触诊中是以示指、中指末端外侧缘进行触诊。

当触诊到肝脏后，应注意其大小、硬度、有无痛感、结节、肿块及震颤等。勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏;手指上抬速度要慢于吸气速度。

若发现肝脏肿大，应测量各经线数值：

1) 第一测量：右锁骨中线上，肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。

2) 第二测量：右锁骨中线上，肿大的肝下缘距肋弓的距离。

3) 第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤lcm，剑突下≤

3～5cm，上下径 9～11cm.

肝脏弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。

【13 号题】 6 月 19 日 第二站：心脏听诊，肝上界叩诊，脑膜刺激征，问题，脑膜刺激征的阳性表现及意义; 进入讨论>>

心脏听诊

心脏听诊中，心脏病理性杂音将放在下一章节《心肺听诊训练》中为大家做详细介绍，这里重点介绍听诊方法。

心脏听诊一般原则：

心脏听诊包括心脏各瓣膜区听诊、听诊顺序以及听诊内容三个部分，其中各瓣膜区的体表投影分别是：

①二尖瓣听诊区，又称为心尖区，位于第 5 肋间，左锁骨中线内 0.5~1.0cm 处;

②肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第 2 肋间;

③主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第 2 肋间;

④主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第 3 肋间;

⑤三尖瓣听诊区：位于胸骨左缘第 4、5 肋间。

听诊时，应按照二尖瓣听诊区→肺动脉瓣听诊区→主动脉瓣听诊区→主动脉瓣第二听诊区→ 三尖瓣听诊区的顺序进行。

听诊的内容主要包括：心音的强弱、计算心率、心音的节律，以及有无心音改变，如：附加音、心脏杂音、心包摩擦音等。每次听诊时应不得少于 30 秒，若有心律不齐，应至少听诊1 分钟听诊结束后，应注意向考官报考听诊结果;如：报告老师，被检者心脏听诊正常，心率 76次/分钟，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肝上界叩诊时，沿右锁骨中线由上向下，逐一肋间进行叩诊，当叩诊音由清音变为浊音时， 即为肝上界，正常情况下位于第 5 肋间。

脑膜刺激征

主要包括：颈强直、克氏征(Kernig 征)以及布氏征(Brudzinski 征)

1. 颈强直 被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前左手作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。

2. 克氏征(Kernig 征) 被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角， 然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达 135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。

3. 布氏征(Brudzinsk 征)被检查者仰卧，下肢自然伸直，右手轻按被检者胸部，左手托持被检者枕部做屈颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。

脑膜刺激征阳性见于哪些疾病?

答：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情况。

淋巴结触诊需要注意什么。

主要感受淋巴结大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、以及有无红肿、瘢痕、瘘管等。

【15 号题】 6 月 19 日 广东 第二站：肺下界移动度 腹壁反射 膀胱检查 提问：门脉高压血流走向? 进入讨论>>

肺下界移动度叩诊

肺下界移动度叩诊通常在肩胛下角线上进行。

首先找到肩胛下角的位置，嘱被检者平静呼吸，沿肩胛下角线向下叩诊出肺下界，正常情况下位于第 10 肋间。

然后嘱被检者做深吸气后屏气，此时在肩胛下角快速向下叩诊，当清音变为浊音时，即

为肺下界的最低点。

最后再嘱被检者深呼气后屏气，再次从肩胛下角向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肺下界的最高点。

正常情况下肺下界移动度为 6~8cm，在叩处一侧肺下界后，再以同样方法叩处对侧移动度即可。注意事项：

肺下界移动度减小见于导致肺组织弹性减弱的疾病，如慢阻肺、肺不张、肺纤维化等。肺下界及移动度完全消失，见于大量胸腔积液、积气、广泛胸膜增厚粘连的病例。

腹壁反射

被检者仰卧位，下肢稍弯曲，使腹壁完全松弛，用钝器械由外向内分别轻划左右腹壁肋缘下、脐水平和腹股沟上的皮肤。观察相应部位腹肌收缩和脐部有无移位。

注意事项

检查腹壁反射时，用钝器是由外向内轻划腹壁皮肤。其中肋缘下腹壁反射中枢位于胸髓的第 7~8 节;脐水平位于胸髓的第 9~10 节，下腹壁反射中枢位于胸髓的第 11~12 节。

一侧腹壁反射减弱或消失：见于锥体束损害，如一侧大脑半球病变、硬化症等。一侧腹壁反射亢进：见于偏侧型舞蹈病。

双侧腹壁反射亢进：见于帕金森病、舞蹈病等锥体外系统疾患。

双侧腹壁反射减弱或消失：多无病理意义，可见于老年人、经产妇、腹壁脂肪过多、腹壁松弛或某些腹腔疾患，如腹膜炎、腹水等。

膀胱叩诊

叩诊前，被检者取仰卧位，双腿屈曲，充分暴露腹部，检查者站立于右侧，先视诊耻骨联合上方腹部有无膨隆，以右手自脐部向耻骨联合上方触诊，判断下腹部有无饱满感， 然后在腹中线上，自脐部开始，逐渐向耻骨联合上方叩诊，当叩诊音由鼓音变为浊音时， 即为膀胱上界。最后再以同样的方法叩诊下腹部的左右两侧，若膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。

注意事项：

膀胱区叩诊的浊音区，常需要与巨大卵巢囊肿的浊音区鉴别，如需鉴别应做“尺压试验” 膀胱叩诊主要目的是检查尿潴留，因此叩诊前应首先触诊下腹部膀胱区;若膀胱触诊不满意，则再进行叩诊，若膀胱触诊已确诊尿潴留，则无需行膀胱叩诊。