女性生殖器肿瘤

　　一、选择题
　　1.C　2. D　3. B　4.C　 5.C
　　二、填空题
　　1．外阴鳞状上皮内瘤变；外阴非鳞状上皮内瘤变
　　2．玻璃样变；囊性变；红色变；肉瘤变；钙化
　　3．肌壁间肌瘤；浆膜下肌瘤；黏膜下肌瘤
　　4．蒂扭转；破裂；感染；恶变
　　三、名词解释
　　1．移行带：正常宫颈上皮由宫颈阴道部的鳞状上皮和宫颈管的柱状上皮在宫颈外口相接，称原始鳞-柱状交接部或鳞柱交界。此交接部受体内雌激素的影响而向内或外推移。这些受雌激素变化而推移的鳞-柱交接部称生理鳞-柱交接部。与原始鳞-柱交接部间形成一区域，称移行带区。
　　2．鳞状上皮化生：当鳞-柱交接部位于宫颈阴道部时，暴露于阴道内的柱状上皮受阴道酸性环境的影响，柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮取代。它既不同于正常鳞状上皮，也不同于不典型增生。
　　3．鳞状上皮化：多见于宫颈糜烂愈合过程中，宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，与正常鳞状上皮无区别。
　　4．CIN：包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。宫颈不典型增生是指宫颈上皮细胞被不同程度的异型细胞所替代。CIN分为三级：I级，病变局限在上皮层的下1/3，核大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂像少，细胞极性保存； II级，病变局限在上皮层的下2/3，核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂像较多，细胞极性尚存；III级，包括重度不典型增生和原位癌。病变几乎全部或全部累及上皮层，未突破基底膜，并无间质浸润，核异常增大，核质比例显著增大，核浓染，核分裂像增多，细胞极性消失。
　　5．卵巢交界性肿瘤：是一种低度潜在恶性肿瘤，具有生长缓慢、转移率低、复发迟等特点。镜下见上皮细胞复层，增生活跃及核异型，但无间质浸润。
　　6．卵巢瘤样病变：是卵巢的一种非赘生性囊肿，其直径一般小于5cm，观察2～3个月可自行消退，如黄体囊肿、黄素囊肿、卵巢水肿等。
　　四、问答题
　　1．答 外阴鳞状细胞癌的转移途径以直接浸润和淋巴扩散为主，极少血性转移。⑴直接浸润：沿皮肤、粘膜向内侵及阴道和尿道，晚期可累及肛门、直肠和膀胱。⑵淋巴转移：外阴有丰富的淋巴管，而且外阴的淋巴毛细管丛是互相交通的，一侧外阴的癌肿可经双侧的淋巴管扩散，最初转移至腹股沟浅层淋巴结，再至位于腹股沟下方的股管淋巴结，并经此进入盆腔内髂外、闭孔和髂内淋巴结，最终转移至腹主动脉旁淋巴结和左锁骨下淋巴结。阴蒂癌肿可绕过腹股沟浅层淋巴结直接至深淋巴结，外阴后部以及阴道下端癌可避开腹股沟浅层淋巴结而直接转移至盆腔内淋巴结。
　　2．答 子宫内膜癌的诊断及鉴别诊断如下所述。
　　1）子宫内膜癌的诊断除根据病史、症状和体征外，最后确诊需根据分段刮宫病检结果。病史中有雌激素长期刺激、肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育以及绝经延迟，或有子宫内膜癌家族史，出现绝经后再现不规则阴道出血、绝经过渡期月经紊乱和月经失调应用雌激素治疗3疗程后无效等情况，B型超声见宫腔内可见非均质性回声，应高度疑诊子宫内膜癌。分段诊刮后病理检查可明确诊断。细胞学检查、宫腔镜检查和CT、MRI、淋巴造影和血E2和CA125检测，逐渐用于筛查或指导治疗。
　　2）子宫内膜癌主要与下列疾病鉴别。①绝经过渡期出血：与子宫内膜癌的症状和体征相似，临床难以鉴别，应先行分段诊刮，排除子宫内膜癌。②老年性阴道炎：主要表现为血性白带，需与子宫内膜癌鉴别。但此类患者阴道壁充血或粘膜下可见散在出血点，而且擦拭阴道内血性白带后，子宫口无排液。不排除两种疾病同时并存。③子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉：多表现为月经改变，需与子宫内膜癌相鉴别。通过分段诊刮、宫腔镜检查及B型超声较易鉴别。④原发性输卵管癌：分段诊刮阴性，宫旁扪及块物，而子宫内膜癌诊刮阳性，宫旁无块物扪及。B型超声检查有助于鉴别。⑤老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓：与子宫内膜癌合并宫腔积脓较难鉴别，可扩张宫颈及诊刮后病理检查鉴别。要注意二者并存的可能。⑥宫颈管癌、子宫肉瘤：均表现为不规则阴道出血及排液。宫颈管癌宫颈增大成桶状，子宫肉瘤增大较明显。分段诊刮及宫颈活检可鉴别。
　　3．答 子宫内膜癌的转移途径有以下几种。（1）直接蔓延：向上经宫角至输卵管，向下至宫颈管及阴道。也可经肌层浸润至子宫浆膜面而延至输卵管、卵巢，并可腹腔种植。（2）淋巴结转移：为内膜癌的主要转移途径。宫底部癌灶沿阔韧带上部淋巴管网，经骨盆漏斗韧带至卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结；宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结；子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌淋巴结转移途径相同，可至宫旁和髂血管周围淋巴结；子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。（3）血行转移：少见，转移至肺、肝和骨等处。
　　4．答 子宫内膜癌的处理原则：子宫内膜癌主要的治疗为手术、放疗及药物治疗，单用或综合应用。手术治疗是首选,尤其是早期病例，I期患者应行筋膜外全子宫切除术及双侧附件切除术。具有下列高危因素之一，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和（或）清扫术：非子宫内膜样癌；细胞分级G3；肌层侵犯超过1/2；肿瘤超过2cm。II期患者应行广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清扫术。放疗用于：临床I期患者腹水中找到癌细胞；深肌层侵犯；淋巴结可疑或转移。II期、III期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内照射或外照射。老年或有严重合并症不能耐受手术与III期、IV期病例不宜手术者，可用放射治疗进行姑息性治疗。对晚期或复发、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能患者给予激素治疗，包括孕激素治疗和抗雌激素制剂治疗。化疗主要用于晚期不能手术或治疗后复发。
　　5．答 子宫肌瘤的治疗要根据患者的年龄、症状、肌瘤的生长部位、有无生育要求及全身情况来综合考虑。
　　（1）定期随访。肌瘤小、无症状，尤其近绝经年龄患者，可3～6个月检查一次。绝经后雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩。随访期间若肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。
　　（2）药物治疗。适用于肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者。①雄激素可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩；直接作用于平滑肌，使其收缩减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物有酸睾丸酮。② GnRH-α可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，使肌瘤缩小，可使雌激素缺乏，导致骨质疏松，故不宜长期持续使用。
　　（3）手术治疗。适用于肌瘤大于2.5个月妊娠子宫大小、症状明显、肌瘤生长迅速或疑有恶变者，或肌瘤影响生育者。可行肌瘤剔除术，使用于年轻或有生育要求者。黏膜下肌瘤脱出宫口，可经阴道摘除。浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤可经腹剔除。全子宫切除术，使用于围绝经期或多发行肌瘤，不宜行肌瘤剔除者。
　　6．答 子宫肌瘤应与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌瘤及腺肌病、盆腔炎性块物、子宫畸形等相鉴别。鉴别要点如下：①妊娠子宫，有停经、早孕反应，子宫均匀增大与停经月份相符，质软。血尿HCG值明显升高，B型超声宫内有妊娠。②卵巢肿瘤，一般无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，能与子宫分开。实质性肿瘤易误诊为带蒂的浆膜下肌瘤；肌瘤囊性变可被误诊为卵巢囊肿。可借助B型超声协诊，症状困难者可行腹腔镜确诊。③子宫腺肌病及腺肌瘤，以继发性、进行性加重的痛经为特点，子宫均匀增大，质硬，活动差，后壁不平，骶骨韧带增粗，触痛，有时术前较难与子宫肌瘤鉴别。④盆腔炎性块物，常有盆腔感染史，块物边界不清，有压痛，抗炎治疗后好转。B型超声可协助鉴别。⑤子宫畸形，双子宫、残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变。B型超声、子宫输卵管造影、腹腔镜可帮助诊断。
　　7．答 宫颈癌的发病与有性生活紊乱、性生活过早（16岁以下）、早年分娩、多产、密产、配偶为高危男子等因素有关。与单纯疱疹病毒II型（HSV－II）、人乳头瘤病毒（HPV）、人巨细胞病毒（HCMV）感染也有关。若有上述病毒感染并出现接触性出血的症状，应高度疑诊宫颈癌。通过下列检查可明确诊断。（1）宫颈刮片细胞学检查：普遍用于宫颈癌的筛查。巴氏II级或TBS不典型鳞状上皮或腺上皮病变先治疗炎症，再重复刮片。巴氏III、IV、V级或TBS低度鳞状上皮内病变以上均属可疑，需进一步确诊。（2） 碘试验：用于检测CIN，识别宫颈病变的危险区，以确定活检取材的部位。（3）阴道镜检查：巴氏III、IV、V级或TBS低度鳞状上皮内病变以上均应行阴道镜检查，观察宫颈表面有无异型上皮，并可指导活组织检查。（4）宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊宫颈癌最可靠的方法。在宫颈 鳞－柱交接部的3、6、9和12点取材，如在碘实验或阴道镜下取材，诊断率更高。（5）宫颈锥切术：宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活组织检查为阴性；或须排除浸润癌时。
　　8．答 CIN和宫颈癌的处理原则：
　　1）CIN的处理：I级，按炎症处理，每3～6月随访；II级，电烫、冷冻、激光等物理治疗方法，每3～6月随访；CIN III级，子宫全切除，有生育要求可做宫颈锥切。
　　2）宫颈癌的处理：手术治疗，无明显手术禁忌的Ia～IIb早期患者按下列手术方案处理，但肥胖者依术者经验和麻醉条件而定。① Ia1期，子宫全切除，卵巢正常应予保留；或可行宫颈锥切除。② Ia2～IIb早期，广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。放疗适用于各期患者，包括体外、腔内照射。手术加放疗适用于宫颈较大病灶，先放疗，病灶缩小再行手术或术后证实有转移或残端有癌细胞残留，作为术后补充治疗。化疗主要用于晚期或复发的患者，近年来也作为手术或放疗的辅助治疗。
　　9．答 宫颈癌合并妊娠的处理：妊娠确诊原位癌可随访到足月，剖宫产，产后4～6周再活检，根据结果处理。妊娠期确诊浸润癌，立即终止妊娠。（1） Ia期合并各期妊娠：剖宫取胎后行扩大子宫全切除。（2） Ib、IIa期合并早孕：作子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术或先体外照射，自然流产后再腔内放疗。（3）超过IIb期合并中、晚期妊娠者，先剖腹取胎，然后常规体外及腔内放疗。
　　10．答 因卵巢位于盆腔，早期无明显症状，故肿瘤较小时不能发现，等到出现腹水等症状时才能发现。所以诊断时，80%～90%的患者已为晚期。定期进行妇科检查、盆腔B型超声检查以及肿瘤标记物检测，特别是对高危人群，如不孕患者、多次应用促排卵药的患者，应重视其卵巢肿块。
　　上皮性卵巢肿瘤保留生育功能的条件：临床Ia期，有生育要求，分化为高分化，对侧卵巢正常，无不孕病史，有条件严密随访。生殖细胞肿瘤，对侧卵巢正常，有生育要求，能严密随访者，无不孕病史。性索间质肿瘤，年轻，有生育要求，无不孕病史，单侧肿瘤，能严密随访。
　　11．答 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断有：（1）卵巢瘤样病变。（2）输卵管卵巢囊肿：炎性肿块。（3）阔韧带肌瘤。（4）妊娠子宫：黑加征特别明显时。（5）腹水。
　　卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断有：（1）子宫内膜异位症。（2）盆腔结缔组织炎。（3）结核性腹膜炎。（4）生殖道以外的肿瘤：腹膜后肿瘤、乙状结肠癌结、直肠癌。（5）转移性卵巢肿瘤：库肯勃瘤最常见。