病历书写基本规范今实施两项民生条款引发争议

 "根治天书""代签救命"能否落实

使用电脑输入，处方清楚多了。首席记者 王宇衡 摄

近日，卫生部出台《病历书写基本规范》（以下简称病历新规），对病历书写进行规范，同时明确，有关人员无法及时在"知情同意书"上签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。该规定今日起正式实施。规范"天书病历"和"医院代签救命"是否有可操作性，已在媒体上引起广泛议论。

争议一 ▶

新规能否根治"天书"病历

【新规】

病历新规共38条，其中要求病历书写须使用中文，文字工整字迹清晰；内容要客观、真实、准确、及时、完整；要使用通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可用外文。

新规还规范了书写病历的时间、项目、内容等方面，甚至书写用笔、字迹颜色也有标准。若出现错字，应当用双线划去，注明修改时间，由修改人签名，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，使原记录清楚可辨。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经注册医务人员审阅、修改并签名；医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱不得涂改；若要取消，应用红色墨水标注"取消"字样并签名。

新规还明确，用处理软件编辑生成并打印的病历，应按规定录入并及时打印，由相关医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应按权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

医生 工作量太大难免潦草

安宁重生老年病医院院长陆治苹说："'天书病历'连医生也不一定能看懂，如果病人转院，其他医生很难详细掌握患者的病史。"看不清的"带病"病历往往会成为损害医患双方的"双刃剑"，新规范的出发点就是保证医患双方的合法权益。但新规能否落实，很多医生和患者持不乐观态度。不少医生表示，因为医疗资源紧张，每天门诊量太大，为节省时间字写得草、使用简称或代码，规范落实难度很大。"

记者了解到，昆明各大医院已开始使用规范清晰的电子打印处方。但部分医院表示，推广电子病历面临资金及部分医生操作难等问题，短期内也难实现。

律师 落实需明确处罚措施

云南天外天律师事务所主任罗柯表示，病人有权要求医生规范书写病历，但要落实还需要明确相应处罚措施。

争议二 ▶

医院代签手术能否真正落实

【新规】

病历新规第10条规定：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

医院 担心操作中处于两难境地

早在2002年，卫生部颁布的《病历书写基本规范》（试行）中就有类似"医院代签救命"的规定；国务院1994年颁布的《医疗机构管理条例》也规定，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

"像这种情况，每个医院都碰到过很多。医院都会尽量以抢救病人为主，主动承担起这个责任。"

据了解，"家属不在现场"的病人，以车祸、意外伤等最多，作为第三方，医院出于人道主义精神尽力救人，但医院的行为是合情合理却不合法。医院代签手术往往会出现三种不良后果：首先，手术失败极有可能惹来官司。其二，虽然手术成功，但家属一直没来，医院只好承担所有医疗费用。还有，患方可以自己未同意动手术而拒绝交费。

市民 极有可能引发医患纠纷

有市民认为，新规对何种医疗属于 "抢救"、何种情况属于"无法及时签字"的规定还不清晰，有可能引发医患纠纷。安宁重生老年病医院院长陆治苹说，医疗是一种高风险行业，加之现行的医疗事故鉴定缺乏应有的社会公信力，医院代患方签字，一旦死亡或出现其他问题，患方极可能认为属于医疗事故。

律师 鉴定体系完善方能落实

法律界人士认为，新规中"可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字"意味着，医疗机构"可"签字，也"可"不签。如何保证医疗机构愿意代签，同时避免引发不必要的医患纠纷，这需要建立独立的第三方医疗事故鉴定体系。