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Reason的“瑞士奶酪模型”说明

发布时间:2021-10-11

A.医疗保健系统内部不同层级的故障是如何最终导致不良事件发生的

B.像一块由很多层面空洞组成的奶酪一样,某个层级的故障(如奶酪的某一层面的空洞)通常不足以导致一次事故(整块奶酪穿孔)

C.许多层级发生许多故障并叠加起来就可能发生不良事件

D.应用“系统思维”的方法,采用以连续保护层的形式设置多个防卫层,才能防范底层出现的故障

E.以上都对

试卷相关题目

  • 1用系统思维来保证患者安全是指

    A.在分析患者安全问题的原因时,不考虑个人的责任

    B.在分析患者安全问题的原因时,应该深挖系统的内部缺陷

    C.在分析患者安全问题的原因时,主要考虑个人的责任外,也应该深挖系统的内部缺陷

    D.应用“系统思维”的方法,从各级层面找出系统的原因,提高系统设计水平,才能有效地防止错误的再次发生

    E.在分析患者安全问题的原因时,其内部复杂的系统,如组织、部门、科室以及各类的服务场所等都有责任

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  • 2医疗差错不包括

    A.医源性感染

    B.手术安全问题,如麻醉意外、患者错误、部位错误、术式错误

    C.意外伤害,如跌倒、坠床、烫伤、误伤

    D.患方行为问题,如不遵医嘱行为、自杀

    E.以上都包括

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  • 3住院病人发生严重药物不良反应

    A.医院专业因素

    B.药物性有害因素

    C.医院环境因素

    D.医院管理因素

    E.医院社会因素

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  • 4我国20世纪70年代流行的“四环素牙”的原因是

    A.医院专业因素

    B.药物性有害因素

    C.医院环境因素

    D.医院管理因素

    E.医院社会因素

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  • 5医院工作场所暴力事件的防范措施不包括

    A.改善医患关系

    B.媒体的公正宣传

    C.开展相应项目的预防和训练

    D.提高医务人员技术水平

    E.改善卫生场所的环境设计

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  • 6我们必须纠正普遍存在的“指责文化”,因为

    A.当出现不良事件时,责任主要不是直接涉及该事件的某个人或某些人

    B.当出现不良事件时,责任在于系统不健全

    C.当出现不良事件时,错误有多重原因,包括个人原因、任务相关原因、技术设备和环境原因以及组织原因

    D.在严重事故中直接涉及的大部分人员,他们本身都不希望事故的发生,人们无法轻易地避免他们不打算进行的行为

    E.当出现不良事件时,主要责任人可能不知道他们的行为将带来的严重后果

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  • 7高可靠性组织的特点是

    A.关注可能的存在的问题

    B.给予现场处置的灵活性

    C.对现场操作有高度的敏感性

    D.安全文化

    E.以上都对

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  • 8建立临床实验室“危急值”报告制度的意义是

    A.发现可能使患者受到伤害的风险

    B.及时发现风险并及时加以控制

    C.采取措施预防和控制风险

    D.表示危及生命的检测结果

    E.关系到患者的生命安危

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  • 9一名高效的团队合作者应该

    A.了解多学科团队的优势

    B.知道多学科团队在改善服务质量和降低错误方面的效果

    C.综合观察结果、专业知识和决策责任,以实现优化服务提供的质量

    D.团队成员(包括患者)互相交流

    E.保证在正确的时间做正确的事情

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  • 10标准预防的具体措施包括

    A.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套

    B.一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手

    C.处理所有的锐器时应当特别注意,防止被刺伤

    D.病人用后的医疗器械、器具等应当采取正确的消毒措施

    E.以上都对

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