2020广西军队文职考试专业科目备考：慢性阻塞性肺病 (临床医学)

2020军队文职专业科目备考：慢性阻塞性肺病 (临床医学)

　　(一)慢性支气管炎

　　慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床以咳嗽、咳痰为主，每年发病持续 3 个月以上，连续 2 年或 2 年以上，并排除具有咳嗽、喘息症状的其他疾病。

　　病因及发病机制

　　慢性支气管炎的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。

　　1.有害气体和有害颗粒

　　如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体(二氧化硫、一氧化氮、氯气、臭氧等);

　　2.感染因素

　　病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一;

　　3.其他因素

　　免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。

　　临床表现

　　缓慢起病，病程长，反复急性发作。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴喘息。急性加重是指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。

　　1.咳嗽一般以晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。

　　2.咳痰一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。

　　3.喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能会伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。

　　4.体征早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底闻及干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。

　　实验室检查

　　1.X 线检查早期可无异常。反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。

　　2.呼吸功能检查早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在 75%和 50%肺容量时，流量明显降低。当使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积占用力肺活量的比值<0.70 提示已发展为慢性阻塞性肺疾病。

　　3.痰液检查可培养出致病菌。

　　诊断

　　依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续 3 个月，并连续 2 年或 2 年以上，并排除其他慢性气道疾病。

　　鉴别诊断

　　1.咳嗽变异型哮喘

　　以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。

　　2.嗜酸细胞性支气管炎

　　临床症状类似，X 线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加(≥3%)可以诊断。

　　3.肺结核

　　常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部 X 线检查可以鉴别。

　　4.支气管肺癌

　　多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部 CT、及纤维支气管镜等检查可明确诊断。

　　5.肺间质纤维化

　　临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在部下后侧可闻爆裂音(Velcro 啰音)。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。

　　6.支气管扩张

　　典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X 线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋 CT 检查有助诊断。

　　治疗

　　急性加重期的治疗：

　　1.控制感染抗菌药物治疗可选用氟喹诺酮类、大环内酯类、β-内酰胺类或磺胺类口服，病情严重时静脉给药。如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。

　　2.镇咳祛痰可选用复方甘草合剂、复方氯化铵合剂，也可加用祛痰药溴己新、盐酸氨溴索等。干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬、那可丁或其合剂等。

　　3.平喘有气喘者可加用支气管扩张剂，如氨茶碱，或用茶碱控释剂，或长效β2肾上腺素受体激动剂加糖皮质激素雾化吸入。

　　预防

　　部分患者可控制，不影响工作、学习;部分患者可发展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，预后不良。应监测慢性支气管炎的肺功能变化，以便及时选择有效的治疗方案，控制病情的发展。

　　(二)慢性阻塞性肺病

　　病因及发病机制

　　①吸烟：长期吸烟为慢性阻塞性肺疾病最主要的病因;②蛋白酶 抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多或抗蛋白酶不足。

　　病理

　　早期可有小气道(直径小于 2mm)功能异常，病情发展，大气道功能受损、肺气肿、通气/血流比例失调、通气和换气功能障碍、缺氧、CO2 潴留，甚至呼吸衰竭。

　　临床表现

　　1.症状起病缓慢，病程较长。主要症状有：①咳嗽、咳痰：白色黏液或浆液泡沫样痰，晨起重，白天轻，睡前和晨起有阵咳或排痰;②气促或呼吸困难：气促或呼吸困难为 COPD 的标志性症状;③喘息和胸闷。

　　2.体征早期可无异常。随病情发展出现慢性支气管炎、肺气肿的表现，呼气延长，可有干、湿啰音。

　　3.并发症并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病时有相应的表现。

　　辅助检查

　　1.胸部 X 线对 COPD 诊断特异性不高。

　　2.肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。①第 1 秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)：评价气流受限的敏感指标;②第 1 秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)：评价 COPD 严重程度的指标;③肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)、残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺通气过度。一氧化碳弥散量(DLCO)、DLCO 与肺泡通气量(VA)比值下降等有参考价值。

　　3.血气分析血气分析可综合判断 COPD 的病情严重程度。

　　诊断

　　不完全可逆性气流受限是诊断 COPD 必备条件。①吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC<70%及 FEV1<80%预计值，可确定为不完全可逆性气流受限;②有少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时 FEV1/FVC<70%，而 FEV1≥80%预计值，在排除其他疾病后，亦可诊断为 COPD。

　　治疗和预防

　　COPD 病程可分为稳定期、急性加重期。

　　1.稳定期的治疗

　　(1)支气管扩张剂：①β2 肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林等;②抗胆碱能药：异丙托溴铵;③茶碱类：茶碱缓释片。

　　(2)祛痰药：盐酸氨溴索、羧甲司坦。

　　(3)长期家庭氧疗(LTOT)。LTOT 的指征：①PaO2≤55mmHg 或 SaO2≤88%;②PaO255~60mmHg 或 SaO2≤89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)。低流量吸氧，每天 10~15 小时，使患者静息状态下 PaO2≥60mmHg 或 SaO2升至 90%。

　　2.急性加重期的治疗

　　(1)抗生素：细菌或病毒感染是 COPD 急性加重期最常见的原因。视情况选用β-内酰胺类或β-内酰胺酶抑制剂、第 2 代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类等。门诊轻症者口服给药，重者可静脉滴注头孢曲松等。

　　(2)低流量吸氧。

　　(3)支气管扩张剂：有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，以缓解症状。

　　(4)止咳祛痰剂。

　　(5)糖皮质激素：急性加重期患者，用药 5~7 天。

　　3.预防 COPD 最简单易行、最重要的措施是戒烟。