临床医师实践技能第三站-X线平片影像诊断（附图片）

 影像学部分

此部分每年考题为三道，共计6分

从近两年的例题来看，所选X线片均为临床上较为典型的病例，但难度较前两年有所增加，但考试通常不会超纲，所以建议大家牢记大纲内容，以避免不应该的失分

实用主义至上！

 

胸部	正常胸部正位片、肺炎、气胸、胸腔积液、浸润性肺结核、肺癌、心脏增大：二尖瓣型、主动脉型和普大型
腹部	正常腹部平片、肠梗阻、消化道穿孔、泌尿系阳性结石、上（下）消化道造影（助理不要求）
骨折	长骨骨折、肋骨骨折（助理不要求）

 

X线基础

亮度调高了，就变白了

 

密度	X线片上颜色
高密度的骨组织和钙化灶	白色
中密度的软骨、肌肉、神经、体液及结缔组织	灰白色
较低密度的脂肪	灰黑色
低密度的气体	黑色

 

胸部X线影像诊断步骤

X线片的阅读，需要有正确的思路，结合技巧一般都能获得高分。

1.划地为牢大纲内

胸部X线影像诊断通常不超纲，所以答案项通常在正常胸片、肺炎、气胸、胸腔积液、浸润性肺结核、肺癌、心脏增大各种疾病中出现，但注意肺转移瘤曾经考过。

2.扫描题干找线索

3.阅读胸片再验证

思路：看胸片重要内容是胸廓情况→气管情况→肺纹理情况→肺门（部位）是否有异常阴影→纵膈是否居中→心影大小→膈面→肋膈角

所以看胸片需要重点观察肺野及心脏大小，肺野需要两侧对比反复观察，观察心脏时，注意观察其外形。

胸廓对称，气管居中。双侧肺纹理走向规则，左肺门旁见一斑片状密影，与左肺门相连，余肺野清晰，未见明确病变；双肺门稍增浓，纵膈居中，心影大小形态正常；双侧膈面光滑，肋膈角锐利。

呼吸系统疾病诊断公式

 

对应疾病	临床或X线特点
正常胸片	肺纹理存在对称、两侧肋膈角锐利、心脏正常
气胸	无肺纹理、漆黑一片
胸腔积液	内低外高弧状阴影、肋膈角消失、液面以下均匀致密影、纵隔向健侧移位
肺癌	老年人、不规则块状阴影、毛刺影、痰中带血
肺转移瘤	两肺多发棉球状结节或团块影，密度均匀，大小不一，"满天星"
浸润性肺结核	年轻人、低热、咯血、斑片状阴影位于肺尖
肺炎	年轻人，肺尖以外斑片状阴影，白一大片

 

口诀：大叶肺，一片白，小叶肺、斑点花；中央肺癌肺门处，周围肺癌靠边站，转移肺癌满天星，结核肺病肺尖走，漆黑无纹是气胸，弧形边缘是积液

实战练习

解题：箭头所指部分漆黑一片，根据公式得出气胸

解题：片中可见肋膈角消失，根据公式得出胸腔积液

图中可见肺门不规则肿块，根据公式诊断中央型肺癌

　

图中可见右下肺分叶状肿块，根据公式诊断周围型肺癌

　　

满肺可见"满天星"，根据公式诊断肺转移瘤

斑片状阴影位于双肺尖，根据公式诊断浸润性肺结核

图中可见右上叶"一片白"，根据公式诊断为右上叶大叶性肺炎

图中可见右上叶"斑点花"，根据公式诊断为小叶性肺炎

　　

强化练习

 

	病史：女性，39岁，胸痛伴高热、咳嗽4天。诊断：
	○右肺结核
	○右上肺癌
	○ 右侧肺炎
	○正常胸片
	○气胸

 

 

	病史：男性，24岁，咳嗽无痰伴低热半月。诊断：
	○左上肺炎
	○左上支气管扩张
	○左上浸润性肺结核
	○正常胸片
	○左侧胸腔积液

 

 

	病史：男性，65岁，咳嗽痰中带血3个月。诊断：
	○ 右下肺炎
	○ 右下包裹性积液
	○正常胸片
	○ 右下肺结核
	○ 右肺癌

 

 

	病史：男性，58岁，咳嗽痰中带血3个月。诊断：
	○ 左肺中心型肺癌
	○ 左肺周围型肺癌
	○ 左肺肺结核
	○ 左肺肺不张
	○ 左侧胸腔积液

 

心脏增大诊断公式

 

	X线	心界增大	常见疾病
二尖瓣型	梨形心	左心房增大	二尖瓣狭窄（最常见）
主动脉型	靴形心	左心室扩大	法洛四联征、主动脉瓣膜疾病、高血压心脏病等
普大型	普大心	心界向两侧扩大	心肌病、心脏病后期、心包积液等

 

可如何判断心脏的大小呢？

主要根据心胸比例

心胸比例＝〔（A＋B）/C〕＜0.5

轻度增大＝0.51～0.55

中度增大＝0.56～0.60

重度增大＞0.60

　　

 

	病史：男性，65岁，活动后胸闷6个月。既往高血压病史15年。诊断：
	○ 靴型心
	○ 梨形心
	○ 普大型心脏
	○ 正常心脏
	○ 以上均不是

 

 

	病史：男性，65岁，突感胸闷气促1小时。诊断：
	○ 右侧气胸
	○ 右侧大叶性肺炎
	○ 右侧胸腔积液
	○ 肺结核
	○ 右侧肺癌

 

 

	病史：女性，76岁，胸闷伴呼吸困难6天，不能平卧1天。诊断：
	○右侧胸腔积液
	○右下肺不张
	○右下胸膜肥厚
	○大叶肺炎
	○气胸

 

易混胸片鉴别要点

 

疾病	大量气胸	中央型肺癌
鉴别点	无肺纹理	存在肺纹理

 

 

疾病	浸润性肺结核	大叶性肺炎
鉴别点	云絮状、密度不均匀，可有结节影或双肺同时发病	致密、均匀、大片影、常单侧发病

 

腹部X线影像

（1）正常腹部平片可以显示腹部及盆腔的骨性结构及腹壁软组织

（2）可显示肝、脾肾轮廓，及其大小、形态、位置。考试中需要了解肾脏，肾脏密度中等，两肾沿腰大肌上部两侧排列。肾结石阴影可在脊柱两旁、腰大肌上部两侧寻找。

（3）双侧腰大肌

（4）胃、十二指肠球部及结肠内可含有气体，腹部平片可显示部分内腔。

腹平片影像诊断

先看看正常腹平片的报告：

双侧膈顶光整，肋膈角清，膈下未见游离气体影；胃泡位置、形态、大小在正常范围。腹部未见异常高密度影及肠腔积气，积液征象；双肾外形轮廓大致清楚，双肾区、双侧输尿管走行区及膀胱区均未见阳性结石影（高密度亮点）；腰大肌影显示清楚，腹脂线清。所见骨性结构未见异常。

X线诊断：立位腹平片未见异常。

诊断公式

 

X线特点	对应疾病	易犯错误
肠管外异常气体如膈下月牙形游离气体	消化道穿孔	①将胃泡影、膈肌下液平等误认为膈下游离气体  ②游离气体仅薄薄一层，易认为是正常腹平片
阶梯状液平	急性肠梗阻	将肠管积气认为是液平
双肾区、双侧输尿管走行区及膀胱区有高密度亮点	泌尿系结石	不能准确指出结石部位
除外以上三个	正常腹平片	将正常腹平片认为是肠梗阻

 

 

	病史：男性，21岁，突发上腹持续性疼痛7小时。
	○消化道穿孔
	○肠梗阻
	○正常腹平片
	○肠结核
	○泌尿系阳性结石

 

 

	病史：男性，20岁，间断中上腹疼痛6小时。
	○正常腹平片
	○消化道穿孔
	○急性胆囊炎
	○右侧肾结石
	○右侧输尿管结石