医师实践技能病史采集的基本格式

 

1.发病的时间、地点、起病的缓急、前驱症状、病因、诱因。 

 

2.主要症状和体征（根据陈述及该病病名会有的主要症状提问） 

 

3.伴随症状和体征（根据该病病名的证型特点、表现提问），详细提问可能的饮食、生活、情志等病因和诱因。 

 

4.诊疗及治疗进过，包括是否到医院诊治、做过哪些检查，如：X线等，检查报告如何，用过什么药物，药名、给药方法、剂量、持续时间等，用药后效果如何。 

 

5.结合"八问歌"再加强一下提问。【一问寒热，二问汗，三问头身，（头痛、头晕、四肢关节痛）四问胸腹，（胸痛、肋痛、脘痛、腹痛）五问饮食口味， 六问二便，（大便的便质、便次、排便感异常、小便的尿量、尿次、排尿感异常）七问睡眠，八问耳目】 

 

二、采集该患者的相关病史主要提问 

 

1.既往史：既往健康状况、类似病（可用于类证鉴别）、诱发病、兼证、变证等。包括中西医病证。 

 

2.询问有无手术史、外伤史、中毒史、输血史。 

 

3.既往有无类似病史，有无药物、食物、花粉过敏史，个人生活史、居住情况、饮食偏嗜、烟酒嗜好、性情，毒物、粉尘、放射线接触史，传染病史、婚育史、家族史、月经史等。