解放军文职招聘考试第六章 病机

 

              病机学说是研究疾病发生、发展和变化的规律的学说，其任务是阐明发病及各种病机变化的
              一般规律，揭示其本质，为临床诊断和治疗服务。中医病机学说的主要内容包括发病原理和基本
              病机两个方面。
              病机，就是疾病发生、发展、变化过程的机理。古人对病机认识，是在中医学整体观理论的
              基础上发展形成的。整体观就是人体内外环境对立统一的整体观念。人体内部各脏腑组织之间，
              以及人体与外界环境之间，在正常情况下，维持着相对的动态平衡关系，当各种致病因素作用于
              人体，这种相对平衡关系遭到破坏，而又不能自行调节恢复时，人体就产生了疾病。
              疾病是多种多样的，而病机变化的表现也是非常复杂的，由于病因不同，个体情况和外环境
              条件的不一，疾病性质有寒、热、虚、实，病变部位有表、里、上、下，具体表现在脏腑、经络、
              气血等多种多样的证候变化中，但归纳起来，其表现的一般规律（即基本病机）主要是邪正相争，
              阴阳失调，升降失常见方面。
              一般情况下，外感病的主要病机变化规律，是邪正相争，内伤杂病的主要病机变化规律，是
              阴阳失调、升降异常。但也并非绝对。这几个方面，在疾病的发生、发展、变化过程中，也可同
              时进行。
              第一节 发病机理
              中医学认为，人体与外界环境之间，人体内部各脏腑、组织之间的阴阳保持平衡协调，是维
              持机体正常生理活动的基本条件。在致病因素的作用下，人体的阴阳平衡关系遭到了破坏，影响
              脏腑、经络、气血正常的生理活动，便发生了疾病。
              疾病的发生，关系到两个方面：一是人体本身的功能紊乱，正气的相对虚弱；二是邪气对人
              体的影响。所谓“正气”，是指人体的机能活动及其抗病能力，简称“正”；所谓“邪气”，是
              指各种致病因素，简称“邪”。
              一、邪正斗争与发病
              病之发生、发展和变化，即是在一定条件下邪正斗争的反映。
              （－）正气不足是发病的内因
              中医学很重视人体正气在发病中的地位。认为在一般情况下，人体内脏功能正常，正气旺
              盛，气血充盈，卫外周密，病邪就难以侵入，疾病也就无从发生，即所谓：“正气存内，邪不可
              干”（《素问·刺法论》）。只有在人体正气相对虚弱，卫外不固，抗邪无力的情况下，邪气才
              能乘虚而入，影响脏腑功能而发生疾病，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。
              疾病一旦发生，其表现又与正气的强弱有密切的关系。一般地说，正气旺盛，邪正斗争剧烈，
              多表现为实证，正气虚弱，抗邪无力，多表现为虚证或虚实错杂证。
              （二）邪气是发病的重要外因
              中医重视正气，强调正气在发病中的主导地位，但并不排除邪气在疾病发生中的重要地位，
              邪气是发病的重要条件，没有邪气的侵入，疾病也不可能发生，在一定条件下，如病邪过强过猛，
              远远超过了正气的抵抗力，邪气甚至起到致病的主导作用。如高温、高压电流、化学毒剂、枪弹
              伤、冻伤、毒蛇咬伤等等，即使人体正气强盛，也难免被伤害。又如疫疠之邪，在一定条件下，
              往往成为疾病发生的决定性因素，而导致疾病的大流行。所以《内经》提出“避其毒气”的预防
              措施，防止疫疠之病的发生和播散。
              疾病发生以后，其病理变化与病邪的性质、轻重以及邪气作用的部位有密切的关系，一般来
              说，感受阳邪，易致阳偏盛而出现实热证，感受阴邪，易致阴偏盛而出现寒证。疾病的轻重，除
              与患病体质有关系，还与感邪的轻重有关。感邪轻则病情轻，感邪重则病情重。另外，病邪侵入
              人体的部位不同，临床表现亦不同。
              总之，疾病的发展，是致病因素作用人体导致了机体阴阳失调的结果，它关系到正气的不足
              和邪气的侵入这两个方面。中医学重视病邪入侵的作用，而更强调机体正气的强弱在发病中的决
              定作用。
              二、影响正气强弱的因素
              人体正气的强弱是疾病发生的主导因素。而正气的强弱与人体的体质、精神状态、生活环境
              及营养、锻炼等有着密切的关系。
              （一）体质
              体质与先天禀赋有关。父母的遗传，使后代具有个体特点。正如《灵枢·寿天刚柔》曰：“
              人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”提出了由于先天禀赋的不同而形成的
              体质差异，而这种差异会影响人体正气的强弱，在疾病的发生上有一定的意义。其一是，体质的
              特殊性决定着对某种致病因素或某些疾病的易感性。如胖人多痰湿，善病中风；瘦人多火，易得
              咳嗽；老年人肾气虚衰，多病虚寒；癫狂、哮证等，多与遗传有关。这是由于体质阴阳坚柔不同，
              而对病邪的反应也不同，从而影响着疾病的发生。其二是，体质影响着疾病的发展过程。由于体
              质的差异，虽然感受了同样的致病因素而其病情发展过程也不一样。如同一感冒，虽然同感风寒
              之邪或风热邪，但由于卫气强弱的不同，临床表现就有表实证和表虚证的不同。
              （二）营养、锻炼
              饮食营养和体育锻炼是影响正气强弱的主要因素，合理的饮食和适宜的体育锻炼，体力劳动，
              可使人体气血通畅，体质健壮，正气强盛，则病邪不易侵入人体。如营养失调，缺乏必要的体育
              锻炼和体力劳动，就会使人体的气血虚弱。正气不足，抗邪无力，而易发生疾病。
              （三）精神状况
              人体的精神状态受情志因素的直接影响。精神状态直接影响着脏腑气血的功能活动，影响着
              人体正气的强弱，如情志舒畅，精神愉快，则气机畅通，气血调和，脏腑功能协调，正气旺盛，
              邪气难以入侵。若情志不畅，精神抑郁，则可使气机逆行，阴阳气血失调脏腑功能失常，正气减
              弱而邪气易于侵入人体。因此，平时要注意精神调摄，保持思想安定清静和精神舒畅。
              （四）生活环境和习惯
              生活环境是指人体生活工作的外界环境，包括气候特点，地理特点、环境卫生。由于人体与
              自然界有着密切的关系。所以生活环境的变化、环境卫生的好坏都会影响人体正气的强弱。如气
              候变化正常，地理环境适应，环境卫生清洁，则人体的正气就能保持旺盛。反之，若气候变化异
              常，地理环境不适应，环境卫生污染严重，就会损耗人体的正气，导致疾病的
              发展。
              生活习惯对人体正气的强弱也产生一定的影响。良好的生活习惯，规律的饮食、起居，则能
              增强人体的正气。而不良的生活习惯，如饮食偏嗜，起居无常、嗜烟、嗜酒等，都会损伤人体的
              正气，而易导致疾病的发生。
              总之，正气的强弱是疾病发生的内在根据。人体体质因素，营养和锻炼，精神状态和生活环
              境及生活习惯是影响人体正气强弱的主要因素，其中又以体质因素和精神状态因素的影响最为重
              要。要增强正气，减少疾病的发生，就要注意上述因素对正气的影响和作用。同时，在治疗疾病
              的过程中，也要考虑上述几方面的因素，以便更好地为医疗实践服务。
              第二节 基本病机
              病机，是指疾病发展与变化的机理。病邪作用人体，正气奋起抗邪，引起正邪相争，破坏了
              人体阴阳的相对平衡，导致阴阳失调，或使脏腑气机升降失常，气血功能紊乱，从而产生一系列
              的病理变化。所以，疾病的发展变化虽然错综复杂，千变万化。但就其基本病机变化说，不外乎
              为邪正盛衰，阴阳失调和升降失常等几个方面。而且在疾病的发展变化过程中，这几个方面又常
              常是相互影响，互为因果。
              一、邪正盛衰
              邪正盛衰是指机体的抗病能力与致病因素之间的相互斗争中所发生的盛衰变化。这种斗争，
              关系着疾病的发生，直接影响着疾病的发展和转归，同时也影响着病证的虚实变化，所以，从一
              定意义上讲，疾病发生发展的过程也就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。
              （一）邪正双方在斗争过程中是互为消长的。一般地说，正气增长则邪气消退，而邪气增长则正
              气消减。随着体内邪正的消长盛衰，病症也有不断的虚实变化。
              实：主要是指邪气亢盛，是以邪气盛为矛盾的主要方面的一种病理变化。也就是致病邪气和
              机体的抗病能力都比较强盛。邪气虽盛，但正气未衰，能积极与邪气抗争，二者斗争剧烈，反应
              明显。在临床上出现一系列病理反映比较剧烈的，有余的证候。
              虚：主要是指正气不足，是以正气虚损为矛盾的主要方面的一种病理反映。也就是说机体的
              气血、津液和经络、脏腑等生理功能较弱，抗病能力低，正邪斗争难以出现较剧烈的病理反映，
              临床上可出现一系列虚弱，衰退和不足证候。
              在邪正相争过程中，正邪双方力量消长对比，关系到证候虚实的变化，其表现往往是错综复
              杂的。临床上常见有虚中夹实，实中夹虚，真实假虚等。注意正邪双方力量的消长．分析虚实证
              候的变化。对指导临床实践有一定的意义。
              （二）邪正相争与疾病转归
              在邪正相争过程中，一般情况，人体的正气在疾病的转归上始终是占重要地位的。如果正气
              逐渐战胜了病邪，就能促使病的好转或痊愈，反之，邪气强盛，人体抗邪能力弱，正气不能战胜
              邪气，则邪气对人体致病作用不断增强，脏腑气血功能更加障碍，因而病情恶化，甚至引起死亡。
              如正邪双方势均力敌，就会在一定时间出现正邪相持局面。
              在任何疾病的发生、发展过程中，正邪关系在一定的条件下，都是可以转化的，要争取正胜
              邪退的疾病转归，中医在治则上就是“扶正’与“祛邪”。这是解决邪正矛盾相争的根本原则。
              二、阴阳失调
              阴阳失调，是机体阴阳消长失去平衡的简称，是指机体在疾病过程中，由于致病因素的作用，
              导致机体的阴阳消长失去相对平衡，所出现的阴不制阳，阳不制阴的病理变化；它又是脏腑、经
              络、气血、营卫等相互关系失调，以及表里出入，上下升降等气机运动失常的概括。至于六淫七
              情饮食劳倦等各种致病因素作用于人体，也必须通过机体内部的阴阳失调，才能形成疾病。所以，
              阴阳失调又是疾病发生，发展的内在根据。
              阴与阳两者之间相互制约、相互转化，即对立又统一，维持着动态平衡，这是进行正常生命
              活动的基本条件。因而，在中医学的病机理论中，阴阳的消长失去协调平衡，是对人体各种功能
              性的器质性病变的高度概括。
              阴阳失调的病理变化甚为复杂，但其主要表现不外阴阳盛衰，阴阳互损，阴阳格拒，阴阳转
              化，以及阴阳亡失等几个方面。其中阴阳偏衰则是各种疾病最基本的病理变化。
              （一）阴阳盛衰
              阴阳盛衰，是指阴和阳的偏盛或偏衰，表现为或寒或热，或实或虚的病理变化，其表现形式
              有阳盛、阴盛、阳虚、阴虚四种。
              1．阴阳偏盛
              阴或阳的偏盛，主要是指“邪气盛则实”的实证。阳邪侵入人体，可形成阳偏盛，阴邪侵入
              人体，可形成阴偏盛。“阳盛则热，阴盛则寒”，则是阳偏盛和阴偏盛病机的临床表现特点。
              阴和阳是相互制约的，阳长则阴消，阴长则阳消。阳偏盛必然会制阴，而导致阴偏衰；阴偏
              盛也必然会制阳，而导致阳偏衰，所以“阳盛则阴病”、“阴盛则阳病”则是阳偏盛或阴偏盛等
              病理变化的必然发展趋势。
              （1）阳盛而热。阳盛是指机体在疾病发展过程中所出现的阳气偏亢，机能亢进，热量过剩的
              病理反映。多是由感受温热阳邪；或感受阴邪而从阳化热；或七情内伤，五志过极而化火。或因
              气滞、瘀血、痰浊、食积等郁而化热化火所致，其病机特点多表现为阳盛而阴未虚的实热证。
              但需指出，“阳盛则阴病”，即阳盛则阴虚。病机上必须区分阴是相对不足还是真正的虚亏。
              邪客于阳而至阳盛，此时由于阴是相对不足，从而出现实热证。如果由于阳盛而耗伤机体的阴液，
              此时阴由相对的不足转而成为真正的虚损，这就从实热证转化为虚热证或实热兼阴亏证。
              （2）阴盛则寒。阴盛，是指机体在疾病过程中所出现的一种阴气偏盛，机能障碍或减退，产
              热不足，以及病理性代谢产物积聚的病理状态。多由感受寒湿阴邪，或过食生冷，寒滞中阻，阳不
              制阴而致阴寒内盛所致。一般地说，其病机特点多表现为阴盛阳未虚的实寒证。
              “阴胜则阳病”，即阴盛则阳虚。从病机理论来说，虽然也可区分为阳的相对不足和真正的虚
              损，但是，由于阳主动而易耗散，而且阴寒内盛多因机体阳虚，阳不制阴所致，所以，实际上在阴
              偏盛时，多同时伴有程度不同的阳气不足，难以明确区分相对不足和真正的亏损。
              2．阴阳偏衰
              阴阳偏衰，是人体阴精或阳气亏虚所引起的病理变化。阳气亏虚，阳不制阴，使阴相对偏亢，
              形式相对偏亢，从而形成“阳虚则寒”的虚寒证。反之，形成“阴虚则热”的虚热证。
              （l）阳虚则寒。阳虚，是指机体阳气虚损，功能减退或衰弱，热量不足的病理状态。形成阳偏衰的
              主要原则。是由先天禀赋不足，或后天饮食失养，或劳倦内伤，或久病损伤阳气所致。一般地说，其
              病机特点多表现为机体阳气不足，阳不制阴，阴相对偏盛的虚寒证。
              阳气不足，一般以脾肾之阳虚为主，因为肾阳为诸阳之本，所以肾阳虚衰（命门之火不足）在阳偏衰
              的病机中占有极其重要地位。由于阳气的虚衰，阳虚则不能制阴。阳气的温煦功能减弱，经络、脏腑
              等组织器官的某些功能活动也因之而减退，血和津液的运行迟缓，水液不化而阴寒内盛，这就是阳虚
              则寒的主要机理。阳虚则寒，虽也可见到面色晃白，畏寒肢冷，舌淡，脉迟等寒象，但还有喜静卧，
              小便清长，下利清谷等虚象。所以，阳虚则寒与阴盛则寒不仅病机上有区别，而且在临床表现方面也
              有不同，前者是虚而有寒，后者是以寒为主，虚象不明显。
              （2）阴虚则热。阴虚，是指机体的精、血、津、液物质亏耗，以及阴不制阳，导致阳相对偏盛，
              功能虚性亢奋的病理状态。形成阴偏衰的主要原因，多由于阳邪伤阴，或因五志过极，火化伤阴，或
              因久病耗伤阴液所致。一般地说，其病机特点多表现为阴液不足及滋养、宁静功能减退，以及阳气相
              对偏盛的虚热证。
              阴虚之证，五脏俱有，但一般以肝肾为主，其他三脏之阴虚，久延不愈，最终多累及肝肾。五者
              之间，亦多夹杂并见。临床上以肺肾阴虚、肝肾阴虚为多见。因为肾阴为诸阴之本，所以肾阳不足在
              阴偏衰的病机中占有极其重要的地位。由于阴液不足，不能制约阳气，从而形成阴虚内热，阴虚火旺
              和阴虚阳盛等多种表现。
              （二）阴阳互损
              阴阳互损，是指在阴或阳任何一方虚损的前提下，病变发展影响到相对一方，形成阴阳两虚的病
              机。在阴虚的基础上，继而导致阳虚，称为阴损及阳；在阳虚的基础上，继而导致阴虚，称为阳损及
              明。由于肾藏精气，内寓真阴真阳，为全身阳气阴液之根本，因此，无论阴虚或阳虚，多在损及肾脏
              阴阳或肾本身阴阳失调的情况下，才易于发生阳损及阴或阴损及阳的阴阳互损的病理变化。
              1．阴损及阳
              阴损及阳，系指由于阴液亏损，累及阳气，使阳气生化不足或无所依附而耗散，从而在阴虚的基
              础上又导致了阳虚，形成了以阴虚为主的阴阳两虚的病理状态。
              2．阳损及阴
              阳损及阴，系指由于阳气虚损，无阳则阴无以生，累及阴液的生化不足，从而在阳虚的基础上又
              导致了阴虚，形成了以阳虚为主的阴阳两虚的病理状态。
              实际上，由阴或阳的一方不足导致另一方虚损，终究会导致阴阳两虚，只是轻重的不同而已。这
              在脏腑、气血病理变化中是屡见不鲜的。因为肾阴是全身阴液之本，肾阳为全身阳气之根，故阴阳互
              损，最终又是以肾阴、肾阳亏虚为主要病变。
              （三）阴阳格拒
              阴阳格拒，是指阴阳失调中比较特殊的一类病机，包括阴盛格阳和阳盛格阴两方面。阴阳互相格
              拒，主要是由于某些原因引起阴或阳一方偏盛至极而壅遏于内，将另一方排斥格拒于外，迫使阴阳之
              间不相维系，从而出现真寒假热或真热假寒等复杂的病理现象。
              1．阴盛格阳（真寒假热）
              阴盛格阳，是指阴寒过盛，把阳气格拒于外，出现内真寒外假热的一种病理变化。如虚寒性疾病
              发展到严重阶段，其表现除有阴寒过盛之四肢阙逆、下利清谷、脉微欲绝等症之外，又见身反不恶寒
              （但欲盖衣被），面颊泛红等假热之象。
              2阳盛格阴（真热假寒）
              阳盛格阴，是指热极似寒的一种病理变化，是由于热极邪气深伏于里，阳气被遏，闭郁于内，不
              能透达于外所致。病的本质属热，而临床症状却是某些假寒之象，故又称真热假寒。如热性病发展极
              期，即有阳热极盛之心胸顿热，胸腹扪之灼热，口干舌燥，舌红等症状，又有阳极似阴的四肢厥冷或
              微寒畏寒等，热势愈深，四肢厥逆愈甚的症状。
              （四）阴阳转化
              在疾病发展过程中，阴阳失调还可表现为阴阳的互相转化。
              1．由阳转阴
              疾病的性质本身为阳气偏盛，但当阳气偏盛到一定程度时，就会向阴的方向转化。如某些急性外
              感性疾病，初期可以见到高热、口渴、胸痛、咳嗽、舌红、苔黄等一派热邪亢盛的表现，属于阳证。
              但由于治疗不当或邪毒太盛等原因，又可突然出现体温下降，四肢厥逆，冷汗淋漓、脉微欲绝等阴寒
              危象。此时，疾病的本质即由阳转化为阴，病之性由热转化为寒。
              2．由阴转阳
              疾病本身的性质为阴气偏盛，但当阴气偏盛到一定程度时，就会向阳的方向转化。如感冒初期，
              可以出现恶寒重、发热轻、头身疼痛、苔薄白、脉浮紧等风寒来表之象，属于阴证。如治疗失误，或
              因体质等因素，可以发展为高热、汗出、口渴、舌红、苔黄、脉数等阳热亢盛之候。此时，疾病的本
              质即由阴转化为阳，疾病的性质由寒转化为热。病理上称之为“重阴必阳”。
              （五）阴阳亡失
              阳阴亡失，包括亡阴和亡阳两类，是指机体的阴液或阳气大量亡失，导致生命垂危的一种病理状态。
              1．亡阳
              亡阳，是指机体的阳气突然发生脱失，而致全身功能突然严重衰竭的一种病理状态。一般地说，
              亡阳多由于邪盛，正不敌邪，阳气突然脱失所致，也可由于素体阳虚，正气不足，疲劳过度，或过用
              汗法，汗出过多，阳随阴泄，阳气外脱所致。慢性消耗性疾病的亡阳，多由于阳气的严重耗散，虚阳
              外越所致。其临床表现多见大汗淋漓，肌肤手足逆冷，精神疲惫，神情淡漠，甚则昏迷，脉微欲绝等
              一派阳气欲脱之象。
              由于阳气、阴精具有依存互根之关系，亡阳则阴精无以化生而耗竭。所以，亡阳之后，继之往往
              出现阴竭之变。阳亡阴竭，生命亦就告终了。
              2．亡阴
              亡阴，是指由于机体阴液突然大量消耗或失去，而致全身功能严重衰竭的一种病理状态。一般地
              说，亡阴都由于热邪炽盛，或邪热久留，大量煎灼阴液所致。也可以由于其它原因大量耗损阴液而致
              亡阴。其临床表现多见汗出不止，汗热而粘，四肢温和，喘渴烦燥或昏迷谵妄，脉细数疾无力，同样，
              由于阴液与阳气的依存互根关系，阴液亡失，则阳气无所依附而涣散不收，浮越于外。故亡阴可迅速
              导致亡阳。阴竭则阳脱，阴阳不相维系而衰竭，生命也随之告终了。
              亡阴和亡阳，在病机和临床征象等方面，虽然有所不同，但由于机体的阴和阳存在着互根互用的
              关系，阴亡则阳无所依附而散越；阳亡则阴无以化生而竭。故亡阴可以迅速导致亡阳，亡阳也可继而
              出现亡阴，最终导致“阴阳离决，精气乃绝”。生命活动终止而死亡。
              综上所述，阴阳失调的病机，是以阴阳的属性，阴和阳之间存在着的相互制约，相互消长、互根
              互用和相互转化关系的理论，来阐释、分析、综合机体一切病理现象的机理。因此，在阴阳的偏盛偏
              衰之间，亡阴和亡阳之间，都存在着内在的密切关系。也就是说，阴阳失调的各种病机，并不是固定
              不变，而是随着病情的进退和邪正盛衰等情况的变化而变化的。
              三、升降失常
              升降失调是指疾病在其发生、发展的过程中，由于致病因素的作用而导致的脏腑气机升降出入运动
              功能紊乱的一种病理状态。是人体阴阳气血升降顺逆的失调或上下生理平衡失调的病理概括。升降出入，
              是人体气化功能的基本形式，是脏腑经络功能活动的基本过程。人体脏腑经络的功能活动，脏腑经络以
              及气血阴阳的互相关系，无不依赖于气机的升降出入而保持正常。因此，升降失常是疾病发生、发展的
              重要病机之一，其病证范围特别广泛。
              在疾病过程中，气机应降而不降，出现气逆证候，气机应升不升，出现气陷证候，就是气机升降失
              常的结果。如肺、胃之气，以下降为顺，肺气不降，可见咳逆上气；胃气不降，可见呕恶嗳气。脾气以
              升为健，脾气不升，上见头目眩晕，中见脘腹胀满，下见升举无力。心火不降而上炎，则见舌尖红赤疼
              痛，口舌糜烂；肝气上逆则见眩晕，头胀，烦燥易怒，甚则昏厥；肾不纳气则呼吸困难，呼多吸少，气
              短息促。六腑以通为用，若腑气不降，在胆，则胆气上逆而口苦、黄疸；大肠传导失司，则大便秘结；
              膀胱气化不行，则小便减少或尿闭等，皆为升降失常的病理改变。
              脾胃位居中焦，脾气主升，胃气主降。所以，脾胃在维持机体气机升降出入中有重要的意义，为气
              机升降之枢纽。若脾胃升降失常，则清阳之气不能敷布，后天之精不能归藏，饮食清气无法进入，废浊
              之物不能排出，继而百病从生。
              因而历代医家调理气机多重视调理脾胃之气的升降。
              【附】病机十九条
              十九条，原载于《素问·至真要大论》，是辨证求因、审因论治的要决，供参考。
              “诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气贲郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；造热
              瞀瘛，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧
              神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属
              于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病付肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转
              反戾，水液混浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”