2018年解放军文职招聘考试——护理学53

  Observing state of an illness病情观察

一、 病情观察的意义及护理人员应具备的条件

通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，保进病人尽快康复。

随时观察，且以适当的方式反应。

五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录

二、 methods of observing state of an illness病情观察的方法

（一） direct observation methods直接观察法：利用感觉器官观察病人。在一接触到病人时就需作视诊，其次为听诊、触诊及叩诊。有时在观察过程需运用辅助仪器配合，以增加观察效果。

1. inspection视诊

是最基本的检查方法。是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。视诊能观察到全身一般许多全身或局部的体征，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态、姿势等。局部视诊可了解病人身体各部分的改变，如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、关节外形等。但对特殊部位（如鼓膜、眼底、胃肠粘膜等）则需用某些仪器（如耳镜、眼底镜、内镜等）帮助检查。

2. auscultation听诊

是用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法。广义的听诊包括听语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音，这些声音有时对临床诊断会提供相当有用的线索。一般体检时，用听诊器或直接用耳经被检查者体表听取体内或有关部位所发出的声音。听诊可分为直接与间接两种。

直接听诊法：是听诊器发明以前使用的听诊法。用耳廓直接贴附在被检者的体壁上进行听诊，用这种方法所听得的声音很微弱，目前也只有在某些特殊或紧急情况下使用。

间接听诊法：是用听诊器进行听诊的检查方法。此法方便，可在任何体位时使用，而且对器官运动的声音还能起到放到作用。间接听诊法的使用范围很广，除心、肺、腹外，还可听取身体其它部位的血管音、皮下气肿、肌束颤动音、关节活动音、骨折面磨擦音等。

听诊是环境要安静、温暖、避风。寒冷可引起病人肌束颤动，出现附加音，影响听诊效果。检查时应根据病情嘱病人采取适当的体位，对衰弱不能起床的病人，为减少病人翻身的痛苦，以使用膜型听诊器为佳。听诊前应注意耳件方向是否正确，软、硬管管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查的部位，避免与皮肤磨擦而产生附加音。此外，听诊时注意力要集中，听心时要摒除呼吸音的干扰，听肺部时也要排队心音的干扰。

3. palpation触诊

通过手的感觉进行判断的一种诊法。触诊的适用范围很广，可遍及身体各部，尤以腹部更为重要。触诊还可以进一步明确视诊所不能明确的体征。如体温、湿度、震颤、波动、磨擦感以及包块的移动度、压痛、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感，因此触诊时多用这个部位。

身体各部皆可触诊检查，随检查目的的不同，可嘱病人采取适当的体位配合。在进行触诊时，由于目的不同而施加的压力有轻有重，因而可分为浅部触诊法与深部触诊法。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经等，一般不应引起病人痛苦，也不致于引起肌肉紧张，有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法和冲击触诊法。

触诊注意事项：

（1） 向病人讲清检查目的和配合动作，检查时手要温暖轻柔，以免引起病人精神和肌肉紧张，致使不能很好地配合而影响检查效果。

（2） 检查时应与病人采取适宜的位置才能获得满意的效果。如检查腹部时，应站在病人右侧，面向病人，以便随时观察病的面部表情；病人取仰卧位时，双手置于体侧，又腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。

（3） 作下腹部检查时，必要时应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须排除大便。

（4） 触诊时要手脑并用，边触摸边思索病变的解剖部位和毗邻关系，以明确病变的性质和来自何种脏器。

4. percussion叩诊

用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。叩诊应嘱病人充分暴露被检部位，肌肉放松，注意对称部位音响的异同。叩诊多用于确定肺尖的宽度、肺下缘的边界、心界的大小与形状、肝脾的边界、腹水的有无等。因叩诊部位的不同，病人须采取适宜的体位。如叩诊胸部时取坐位或卧位；叩诊腹部时取仰卧位。由于叩诊的手法与目的的不同，通常又分间接与直接两种：

间接叩诊法：叩诊时左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。在一个部位叩诊时，每次只叩击2-3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2-3下，不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击力量要均匀适中，使产生的声响一致，才能正确判断叩诊间的变化。叩诊中应随时注意对称部位的比较与鉴别，除注意叩诊音响的变化外，还要注意不同病灶的振动所起的指下振动感差异，两者互相配合，即使在环境嘈杂的情况下，也能获得比较满意的叩诊印象。

直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况。

叩诊音：被叩击部位的组织或器官因致密度、弹性、含气量以及与体表间距不同，在叩击时可产生不同的反响，根据音响的频率（高者音调高，低者音调低）、振幅（大者音响强，小者音响弱）和是否有乐音（间律和谐）的不同，可分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音。

清音：正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。

浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。

鼓音：正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。

实音：叩击实质脏器心或肝时所产生的音响。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变。

过清音：介于鼓音与清音之间。临床上常见于肺组织含气量较多、弹性减弱时，如肺气肿。