2018年解放军文职招聘考试——护理学25

 Observing state of an illness病情观察

一、 病情观察的意义及护理人员应具备的条件

通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，保进病人尽快康复。

随时观察，且以适当的方式反应。

五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录

 

二、 methods of observing state of an illness病情观察的方法

（一） direct observation methods直接观察法：利用感觉器官观察病人。在一接触到病人时就需作视诊，其次为听诊、触诊及叩诊。有时在观察过程需运用辅助仪器配合，以增加观察效果。

 

1. inspection视诊

是最基本的检查方法。是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。视诊能观察到全身一般许多全身或局部的体征，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态、姿势等。局部视诊可了解病人身体各部分的改变，如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、关节外形等。但对特殊部位（如鼓膜、眼底、胃肠粘膜等）则需用某些仪器（如耳镜、眼底镜、内镜等）帮助检查。

 

2. auscultation听诊

是用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法。广义的听诊包括听语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音，这些声音有时对临床诊断会提供相当有用的线索。一般体检时，用听诊器或直接用耳经被检查者体表听取体内或有关部位所发出的声音。听诊可分为直接与间接两种。

直接听诊法：是听诊器发明以前使用的听诊法。用耳廓直接贴附在被检者的体壁上进行听诊，用这种方法所听得的声音很微弱，目前也只有在某些特殊或紧急情况下使用。

间接听诊法：是用听诊器进行听诊的检查方法。此法方便，可在任何体位时使用，而且对器官运动的声音还能起到放到作用。间接听诊法的使用范围很广，除心、肺、腹外，还可听取身体其它部位的血管音、皮下气肿、肌束颤动音、关节活动音、骨折面磨擦音等。

听诊是环境要安静、温暖、避风。寒冷可引起病人肌束颤动，出现附加音，影响听诊效果。检查时应根据病情嘱病人采取适当的体位，对衰弱不能起床的病人，为减少病人翻身的痛苦，以使用膜型听诊器为佳。听诊前应注意耳件方向是否正确，软、硬管管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查的部位，避免与皮肤磨擦而产生附加音。此外，听诊时注意力要集中，听心时要摒除呼吸音的干扰，听肺部时也要排队心音的干扰。

 

3. palpation触诊

通过手的感觉进行判断的一种诊法。触诊的适用范围很广，可遍及身体各部，尤以腹部更为重要。触诊还可以进一步明确视诊所不能明确的体征。如体温、湿度、震颤、波动、磨擦感以及包块的移动度、压痛、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感，因此触诊时多用这个部位。

身体各部皆可触诊检查，随检查目的的不同，可嘱病人采取适当的体位配合。在进行触诊时，由于目的不同而施加的压力有轻有重，因而可分为浅部触诊法与深部触诊法。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经等，一般不应引起病人痛苦，也不致于引起肌肉紧张，有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法和冲击触诊法。

触诊注意事项：

（1） 向病人讲清检查目的和配合动作，检查时手要温暖轻柔，以免引起病人精神和肌肉紧张，致使不能很好地配合而影响检查效果。

（2） 检查时应与病人采取适宜的位置才能获得满意的效果。如检查腹部时，应站在病人右侧，面向病人，以便随时观察病的面部表情；病人取仰卧位时，双手置于体侧，又腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。

（3） 作下腹部检查时，必要时应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须排除大便。

（4） 触诊时要手脑并用，边触摸边思索病变的解剖部位和毗邻关系，以明确病变的性质和来自何种脏器。

 

4. percussion叩诊

用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。叩诊应嘱病人充分暴露被检部位，肌肉放松，注意对称部位音响的异同。叩诊多用于确定肺尖的宽度、肺下缘的边界、心界的大小与形状、肝脾的边界、腹水的有无等。因叩诊部位的不同，病人须采取适宜的体位。如叩诊胸部时取坐位或卧位；叩诊腹部时取仰卧位。由于叩诊的手法与目的的不同，通常又分间接与直接两种：

间接叩诊法：叩诊时左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。在一个部位叩诊时，每次只叩击2-3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2-3下，不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击力量要均匀适中，使产生的声响一致，才能正确判断叩诊间的变化。叩诊中应随时注意对称部位的比较与鉴别，除注意叩诊音响的变化外，还要注意不同病灶的振动所起的指下振动感差异，两者互相配合，即使在环境嘈杂的情况下，也能获得比较满意的叩诊印象。

直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况。

叩诊音：被叩击部位的组织或器官因致密度、弹性、含气量以及与体表间距不同，在叩击时可产生不同的反响，根据音响的频率（高者音调高，低者音调低）、振幅（大者音响强，小者音响弱）和是否有乐音（间律和谐）的不同，可分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音。

清音：正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。

浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。

鼓音：正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。

实音：叩击实质脏器心或肝时所产生的音响。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变。

过清音：介于鼓音与清音之间。临床上常见于肺组织含气量较多、弹性减弱时，如肺气肿。

 

5. smelling嗅觉

以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法。这些异常气味多半来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。嗅诊时用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。在临床工作中通过嗅诊往往能够迅速提供具有重要意义的诊断线索。

（1） 常见分泌物：正常人汗液无强烈刺激性气味。如闻到酸性汗味见于风湿热或长期服从水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者。特殊的狐臭见于腋臭，脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。

（2） 痰液味：正常痰液无特殊气味，如嗅到血腥味见于大咯血的病人，咱到恶臭味提示可能有支气管扩张或肺脓肿。

（3） 脓液味：一般脓液无特殊臭味，如有恶臭应考虑气性坏疽的可能。

（4） 呕吐物味：单纯饮食性胃内容物略带酸味，如酸味过浓提示食物在胃内滞留时间过长，胃内容物发酵；呕吐物若出现粪便味，则提示可能为幽门梗阻或腹膜炎所致的长期强烈呕吐或肠梗阻；如呕吐物脓液并有令人恶心的甜味（似烂苹果味）则为胃坏疽的有力证明；酒味见于酒后。

（5） 粪便味：大便带有腐败性臭味我由消化不良或胰腺功能不足引起；腥臭味见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米巴性痢疾。

（6） 尿液味：尿出现浓烈的氨味，见于膀胱炎，是尿液在膀胱内被细菌发酵所致。

（7） 呼气味：浓烈的酒味见于饮酒后或醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒患者；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性昏迷。

（8） 病人身上散发的某些特殊气味：新烤出的面包味见于伤寒；禽类羽毛味见于麻风；蜂蜜味见于鼠疫；鼠臭味见于精神错乱患者。

6. inquiry询问

7. thinking思考

（二） indirect observation methods间接观察法

1. communicating with doctors and family members, reading medical records and testing reports…与医生、家属交流、阅读病历、检验报告

2. recuring to apparatus  eg. electrocardiogram monitor借助仪器，如心电监护仪

三、 contents of observing state of an illness病情观察的内容

（一） general conditions一般情况的观察

1. development and habitus发育与体形  (诊断书P58)

首先观察病人的发育情况，根据身高、胸围、体型、体重、身体概况来判断其发育情况，根据骨骼、肌肉与脂肪分布这些情况来判断其营养状况。成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。临床上将正常人体形分为三型：

均称型/正力型（ortho-sthenic type）：身体各部分匀称适中

瘦长型/无力型（asthenic type）：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平

矮胖型/超力型（sthenic type）：身短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚

2. diet and nutrition饮食与营养

诊断书P58

营养状态临床上用良好（well）、中等（fairly）、不良（poorly）三个等级来概括。

常见的几种营养异常状态：

（1）营养不良malnutrition：由于摄食不足和消耗增多两大因素所引起。

（2）肥胖obisity：单纯性肥胖、继发性肥胖

应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、有无特殊嗜好或偏食等情况

食欲下降：判断原因，饭菜不可口、疾病影响（口腔溃疡、腹痛、呕吐…）心理因素（厌食…）

糖尿病病人：多饮、多食、多尿、体重下降

胃溃疡病人餐后腹痛，十二指肠溃疡病人空腹痛

3. facial features and expression面容与表情  (诊断书P60)

有无疾病和疾病的轻重缓急都可以以影响病人的面容与表情。面容，即颜面的容貌，能反映机体的各种不同状态及病情程度。而精神气色则是肺腑的外荣，古人曰“精神气色，寄于五脏之中，流露于面目之间，善于望，可知疾病的新、久、轻、重及预后如何”。这说明护士在观察病情注意观察面容表情，有助于疾病的诊断，也可提示病情的轻重及疾病的发展情况和预后。各种疾病均可影响病人的面部表情，并可因病情轻重缓急而表现不同，某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性面容，对诊断有很大的价值。

（1） face of acute ill急性病容：面钯潮红、烦燥不安、呼吸急促、痛苦呻吟、口唇疱疹等，见于急性感染性疾病（如大叶性肺炎）和急腹症（如急性阑尾炎）

（2） chronic disease face慢性病容：：面容憔悴、面色苍黄或灰暗、精神萎靡，消瘦无力，见于慢性消耗性疾病，如肝硬化、肺结核、晚期肿瘤等。

（3） critical facies/Hippocratic face病危面容：面肌消瘦，面色苍白或发绀，表情淡漠，眼窝下陷，目光无神。见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等。

（4） mitral facies二尖瓣面容：面容晦暗、双颊紫红（淤血性发红）、口唇发绀，见于风湿性心脏病病人、二尖瓣狭窄。

（5） anemic face贫血面容：面色苍白、唇舌及结膜色淡，表情疲惫无力，见于各种类型的贫血病人。

（6） acromegaly facies肢端肥大面容：头颅增大，眉弓隆起，鼻唇、舌及下颏呈不对称的增大，下颌的过度增大和前突使面部变长、齿缝变宽，见于成人脑垂体前叶功能亢进。

（7） 甲亢面容hyperthyreosis facies：面容惊愕、眼裂增大、眼球突出、目光闪烁、视线向下、上眼睑不能相应下垂，可见到上眼睑下白色巩膜。兴奋不安，烦燥易怒。

（8） 伤寒面容（typhoid facies）：表情淡漠、反应迟钝、呈无欲状态。见于肠伤寒 、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱病人。

（9） 苦笑面容（sardonic feature）：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风。

（10） 满月面容（moon facies）：面圆如满月 ，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于Cushing 综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者。

（11） 面具面容（masked facies）：面部呆板，无表情，似面具样，为面部表情肌活动受抑制。见于震颤麻痹、脑炎、脑血管疾病、脑萎缩等。

 

观察面容表情时，还应注意神志变化。神志表示大脑皮层的机能状态，是疾病严重可否的标志之一。临床上有时可根据病人的神志推测病情的轻重，如目光有神、神志清晰，表示病情较轻；精神萎靡不振、目光无神、反应迟钝则表示病情较重。某些疾病的晚期或脑部疾病，常可引起神志方面的明显变化，故应密切观察。

 

4. position体位

诊断书P61

（1） 自主体位 active position

（2） 被动体位 passive position

（3） 强迫体位 compulsive position

5. posture and gait姿势与步态

诊断书P62

6. sleep睡眠：观察睡眠的深度、时间、有无难以入睡、失眠或睡眠中易醒等现象

7. skin and mucosa皮肤与粘膜

诊断书P63   补充438 、439

皮肤本身的疾病很多，且许多疾病的病程中都可伴有多种的皮肤病变或反应。皮肤粘膜的改变可以是全身疾病的一种反应，也可是局部的。所以在观察中应注意皮肤的颜色（苍白、发红、紫绀、黄染等）温度、湿度、弹性、皮疹、水肿、出血点与紫癜、蜘蛛痣、感觉等

观察皮疹时应注意以下几点：

（1） 观察皮疹出现与消失的时间、发展顺序

（2） 部位：各种皮肤病常有一定的好发部位

（3） 种类：原发疹或继发疹

（4） 数目：单个、少数或多数

（5） 分布及排列：局限性或全身性；对称或不对称；散在或密集；带状、环状或不规则

（6） 形态：圆形、尖形、线形、扁平形、多角形及不规则形等

（7） 大小：常用实物比喻或以毫米、厘米表示。如针尖大小、绿豆大、黄豆大、蚕豆大等

（8） 颜色：淡红、鲜红、暗红、黄褐色或正常肤色，压之是否退色

（9） 边缘：清楚、不清、整齐、隆起等

（10） 表面性质：光滑、粗糙、干糙、湿润、平坦或隆起、有无鳞屑或结痂、有无脐窝状等

（11） 坚硬度：坚实、柔软、有无弹性

（12） 浅感觉：包括触觉、痛觉、温觉

在护理工作中，认真观察皮肤粘膜变化，有很重要的实用价值。因为某些脏器或全身疾病常通过皮肤和粘膜的改变反映出来，认真观察其变化，有助于疾病的诊断与治疗。

8. vomitus呕吐物  （见书P398）

诊断书P28 补充443

9. excreta排泄物：包括汗液、痰液、粪便、尿等

观察粪便的性质的临床意义：补充441食物经消化吸收后形成粪便，经肠道排出体外。粪便的颜色、性状、气味、数量以及所含的混合物，可反映出整个消化系统的生理活动情况与病理状态，因此严密观察粪便的性质对于消化系统疾病及其他有关疾病的诊断和治疗具有极其重要的临床意义。

观察尿液改变的临床意义：尿液是肾脏对血浆加工所提取的排泄物。体内的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，含氮物质以及水、电解质和某些有害物质，大部分通过肾脏滤过，以尿的形式由尿道排出。当肾脏和尿路本身发生病变或有代谢障碍及血液循环障碍性疾病时，尿的质和量可出现异常。因此，在护理工作中，对病人的尿液进行密切观察，可提供一定的临床资料，有助于诊断和及时治疗。应观察的内容：尿量、颜色、透明度、气味、比重、酸碱度。

 

（二） vital signs

病情观察是临床护理工作的一项重要内容，而生命体征的观察又是病情观察中的一项主要内容。体温、脉搏、呼吸、血压都在大脑皮层的控制下，通过神经体液的调节而保持正常或恒定。在病理情况下，生命体征也随之改变，其变化敏感，是机体内在活动的客观反应。通过对体温、脉搏、呼吸、血压的观察，可了解人体重要脏器的机能活动情况，反映某些疾病的轻重缓急。因此，对生命体征的观察是病情观察的重要组成部分。

体温：体温低于35℃以下多见于休克及衰竭的病人；体温持续不升常是病情危险的征兆；体温升高多见于感染，过高的温度或持续高热，都是病情严重的表现。其中，高热的热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规则热）具有一定的特征，有一定的临床意义。临床护理工作中除观察体温的热型外，还应观察体温退热的方式。发热病人的退热方式分骤退和渐退两种。渐退为一般的退热方式，体温逐渐恢复正常。骤退是体温在数小时内降至正常或正常以下，病人大量出汗，丢失大量体液，年老体弱或心血管病变病人，易出现血压下降，脉细弱。四肢冰凉等虚脱或休克现象。临床护理应注意观察，发现问题应报告医生及时处理。对发热病人加强伴随症状的观察有助于疾病的诊断和鉴别诊断（发热伴上呼吸道卡他症状、伴吸气性呼吸困难与声音嘶哑、伴咳嗽咳痰咯血、心前区疼痛…）

脉搏：测量脉搏可在短时间内了解病人的循环状态和全身情况，可判断有无心血管系统的异常。测量脉搏时应注意频率（速脉、缓脉）、节律（二联律、三联律）、强弱（洪脉、水冲脉、奇脉、丝脉、交替脉）的变化。护理人员在测量脉搏时应让病人保持安静。如病人剧烈活动后，则应先休息20分钟后测。一般数半分钟，将测得脉率*2即为每分钟的脉搏数，如发现异常应测一分钟，如发现脉搏短绌，应由两个人同时测量，一人测脉率，一人听心率。

呼吸：观察呼吸时应注意呼吸类型（胸式、腹式）、频率（>24呼吸增快  <10呼吸减慢）、节律（潮式呼吸、叹息样呼吸）、深浅度（酸中毒-深大呼吸）、音响（吸气呈高调，由于气道阻塞使空气进入发生困难，见于气管肿物或喉头水肿；呼气发出鼾声，多见于深昏迷）

血压：通过测量血压可以了解心脏的机能，外周阻力，动脉管壁的弹性及循环血量、血液粘度等情况。过高过低的血压都是严重的病理情况。血压过高可增加心脏负担，同时容易发生小血破裂；血压过低，直接影响全身组织器官的血液供应，造成组织缺氧，重要脏器的功能障碍。因而血压是机体生命活动的可靠指征。测量血压则是诊断疾病，观察病情变化与判断治疗效果的一项重要内容。

（三） consciousness意识状态

意识障碍（disturbance of consciousness）可分为

1.嗜睡（somnolence）

2.意识模糊（confusion）

3.昏睡（stupor）

4.昏迷（coma）

（1）浅昏迷

（2）深昏迷

意识障碍病因：重症急性感染、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、水电解质平衡紊乱、外源性中毒、物理性及缺氧性损害、颅脑非感染性疾病（脑血管疾病、颅内占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等）诊断学P42伴随症状

意识障碍伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血

（四） pupil瞳孔

在临床观察中应注意瞳孔的形状、大小、是否对称及有无对光反应等。

补充437  诊断学P73

形状：

大小：

对称性：正常情况下两侧瞳孔是对称的，但在脑肿瘤或颅内占位性病变时，可因压迫脑干而引起两侧瞳孔大小不等。如一侧瞳孔散大伴有对光反应消失，对侧出现肢体瘫痪者，常为脑血管意外或小脑幕疝的表现。

对光反应：正常人对光反应灵敏，在亮光下，瞳孔可缩小至直径1m；在暗的环境中又可扩大到直径8mm。直接对光反应是用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人当眼受到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反应是用手隔开两眼，观察对侧瞳孔反应的情况，正常当一侧受光刺激，对侧也应立即缩小。

 

（五） mentation心理状态

（六） special examinations and drug treatments