解放军文职招聘考试常用血清酶和同工酶测定的临床意义

　　（一）连续监测法测定血清肌酸激酶（CK）

　　 

　　CK作用后生成的磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源。

　　1.原理：酶偶联反应测定CK活性浓度

　　 

　　在340nm监测NADPH的生成量，可计算出CK的活性浓度。

　　2.生理变异：新生儿CK常为正常成年人的2～3倍；男性参考值高于女性；白种男性CK均值为黑种人的66%。

　　3.参考值：

　　男性38～174 U/L（37℃）。

　　女性26～140 U/L（37℃）。

　　4.临床意义：

　　（1）CK主要用于心肌梗死的诊断：心肌梗死发生后2～4h此酶即开始升高，12～48h达最高峰值，可高达正常上限的10～12倍，在2～4d降至正常水平。此酶对诊断心肌梗死较AST、LD的阳性率高，特异性强，是用于心肌梗死早期诊断的一项较好指标，同时对估计病情和判断预后也有参考价值。

　　（2）病毒性心肌炎时CK也有升高。

　　（3）肌营养不良症、皮肌炎、骨骼肌损伤等也可致CK升高。

　　（4）脑血管意外、脑膜炎、甲状腺功能低下等疾病及一些非疾病因素如剧烈运动、各种插管及手术、肌肉注射氯丙嗪（冬眠灵）和抗生素等也可能引起CK活性增高。

　　（5）甲状腺功能亢进，长久卧床者总CK（主要为CK-MM）可下降。

　　（二）连续监测法测定乳酸脱氢酶（LD）总活性

　　LD是由两种不同的亚基（M、H）构成的四聚体，形成5种同工酶。即LD1（H4）、LD2（H3M）、LD3（H2M2）、LD4（HM3）、LD5（M4）。

　　这5种同工酶大致可分成三类：①以LD1为主，主要在心肌，可占总酶的50%，也存在于红细胞内；②以LD5为主，存在于横纹肌，肝中也有；③LD3为主，存在于肺、脾。

　　1.原理：

　　 

　　340nm处吸光度增加速率与样品中LD活性成正比。

　　2.生理变异：婴儿酶活性可达成年人两倍，儿童和少年活性比成年人高10%～15%。血清LD同工酶在成年人中：LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5。

　　3.参考值：血清LD：109～245U/L（成人）

　　4.临床意义： 

疾病 LD总酶 LD同工酶

心肌梗死 升高最慢（8～10d）

升高时间长（5～10d）

可高于正常上限10倍 LD1＞LD2，

可持续两周

充血性心衰，心肌炎 可高于正常上限5倍 LD1＞LD2

病毒性肝炎 部分患者可高于正常上限5倍 LD5＞LD4

肝硬化 轻度升高 LD明显升高，

LD5＞LD4

原发性肝癌 部分病例升高 同上

梗阻性黄疸 不定 常LD4＞LD5

肌肉损伤 视损伤程度而异 以LD5升高为主

恶性肿瘤 可增高 以LD3为主，LD3＞LD1

　　（三）连续监测法测定血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）

　　氨基转移酶主要包括ALT和AST。ALT和AST在于体内多种器官和组织中，以含量从多到少为序，AST存在于心脏、肝、骨骼肌和肾等；ALT存在于肝、肾、心、骨骼肌等。

　　AST有两种同工酶，分别存在于细胞质（c-AST）和线粒体（m-AST），ALT绝大多数在细胞质内，可能有极少量在线粒体中。

　　1.原理：

　　 

　　在340nm处连续监测吸光度下降速率，计算出ALT活性浓度。 

　　2.生理变异：较小

　　3.参考值：成人＜40U/L

　　4.临床意义：ALT常作为判断肝细胞损伤的灵敏指标。

　　（1）急性病毒性肝炎：ALT阳性率为80%～100%，急性黄疸型肝炎患者出现黄疸前2～3周即有转氨酶的明显升高，最高可达500U以上，多为ALT＞AST。肝炎恢复期，ALT转入正常；重症肝炎或亚急性重型肝坏死时，一度上升的ALT在症状恶化的同时，酶活性反而降低，而胆红素却进行性升高，出现“酶胆分离”，常是肝坏死征兆。

　　（2）慢性活动性肝炎或脂肪肝：ALT轻度增高（100～200U），或属正常范围，且AST＞ALT。

　　（3）肝硬化、肝癌时，ALT有轻度或中度增高，提示可能并发肝细胞坏死，预后严重。

　　（4）其他原因引起的肝脏损害，如心功能不全时，肝淤血可使ALT、AST明显升高：某些药物如异烟肼、氯丙嗪等可不同程度的损害肝细胞，引起ALT的升高。

　　（5）骨骼肌损伤、多发性肌炎等亦可引起转氨酶升高。

　　（四）连续监测法测定血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）

　　1.原理：

　　 

　　在340nm处监测吸光度的下降速率，从而计算AST活性。

　　2.生理变异：较小

　　3.参考值：成人＜45U/L

　　4.临床意义：

　　（1）主要用于诊断AMI；

　　（2）AST也是肝炎患者的观察指标，且AST/ALT比值对判断肝炎的转归特别有价值。

　　常见急性ALT和AST及其同工酶的变化 

疾病 ALT AST AST/ALT

病毒性肝炎 明显升高，随病情而异可达正常上限10～100倍 同ALT，较ALT轻且恢复早 ＜1.0

重症肝炎 升高正常上限20倍内，有酶胆分离现象 升高超过ALT ＞1.0

肝硬化 常轻度增高 升高超过ALT ＞1.0

梗阻性黄疸 轻度升高 同ALT 常＜1.0

溶血性黄疸 无变化 无变化 　

心肌梗死 轻度升高 明显升高，与CK和LD比较，无优点 ＞1.0

肌肉损伤 正常或轻度升高 急性期可轻度升高 ＞1.0

　　（五）连续监测法测定血清碱性磷酸酶（ALP）

　　人体各组织ALP同工酶可分为3类，即胎盘ALP、肠ALP、肝/骨/肾ALP。目前ALP主要用于骨骼和肝胆系统疾病的诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。

　　1.原理：以磷酸对硝基酚为底物，二乙醇胺为磷酸酰基的受体。在碱性环境下，ALP催化4-NPP水解产生游离的对硝基酚，对硝基酚在碱性溶液中转变成黄色。根据405nm处吸光度增高速率来计算ALP活性单位。

　　2.生理变异：

　　ALP变化与年龄密切相关，新生儿ALP略高于成年人，以后逐渐增高，在1～5岁有一次高峰，可达成年人上限2.5～5倍，以后下降。第二高峰在10～15岁之间，可达成人上限4～5倍。20岁后降至成年人值，到老年期又轻度升高，可能与生理性的激素变化有关。　　

　　孕妇血清ALP在妊娠3个月即开始升高，9个月可达峰值，约为正常值的2倍，可维持到分娩后1个月，升高的ALP来自胎盘，和胚泡壁的细胞滋养层的发育程度直接相关。高脂餐后，血清ALP活性升高（多为小肠ALP）。无黄疸肝脏疾病患者血中发现有ALP升高应警惕有无肝癌可能。

　　3.参考值：

　　女性，1～12岁＜500U/L；＞15岁，40～150U/L；

　　男性，1～12岁＜500U/L；12～15岁，＜750U/L；＞15岁，40～150U/L。

　　4.临床意义：

　　（1）血清ALP活性升高：见于骨Paget病、胆道梗阻、恶性肿瘤骨转移或肝转移、佝偻病、骨软化、成骨细胞瘤、甲状旁腺功能亢进及骨折愈合期。

　　（2）血清ALP活性降低：

　　比较少见，主要见于呆小病，磷酸酶过少症，维生素C缺乏症。甲状腺功能低下、恶性贫血等也可见血清ALP下降。

　　（六）连续监测法测定血清γ-谷氨酰基转移酶（GGT）

　　1.原理

　　 

　　2-硝基-5-氨基苯甲酸，可使410nm处吸光度增高。吸光度增高速率与GGT活性呈正比例关系。 

　　2.生理变异：男性血中GGT含量明显高于女性，可能与前列腺有丰富的GGT有关。酗酒会引起GGT明显升高。

　　2.参考值：男性：11～50U/L（37℃） 

　　女性：7～30U/L（37℃） 

　　3.临床意义：

　　（1）尿中GGT活性有助于诊断肾小管疾患。

　　（2）GGT主要用于诊断肝胆疾病。原发性肝癌、胰腺癌和乏特氏壶腹癌时，血清GGT活性显著升高，特别在诊断恶性肿瘤患者有无肝转移和肝癌术后有无复发时，阳性率可达90%。

　　GGT同工酶Ⅱ与AFP联合检测可使原发性肝癌AFP检测的阳性率明显提高；

　　GGT在反应慢性肝细胞损伤及其病变活动时比转氨酶敏感，在急性恢复期若ALT已经正常，而GGT活性持续升高提示肝炎慢性化。

　　（3）嗜酒或长期接受某些药物如苯巴比妥、苯妥英钠、安替比林时，血清GGT活性常升高。口服避孕药会使GGT值增高20%。

　　（七）淀粉酶（AMY）测定

　　1.方法：

　　（1）碘-淀粉比色法测定

　　（2）对-硝基苯麦芽七糖苷法

　　 

　　PNP（对-硝基苯酚）的生成引起405nm处吸光度的上升，上升速率与AMY的活力成正比。

　　（3）2-氯-4-硝基苯麦芽三糖苷法：

　　 

　　CNP（2-氯-4-硝基苯酚）的生成引起405nm处吸光度的上升，上升速率与AMY的活力成正比。

　　2.生理变异：成年人血中AMY与性别、年龄、进食关系不大，新生儿AMY缺乏，满月后才出现此酶，逐步升高，约在5岁时达到成人水平，老年人AMY开始下降，约低25%。

　　3.参考值：

　　碘-淀粉比色法：血清80～180U/L；尿液100～1200U/L

　　对-硝基苯麦芽七糖苷法：

　　血清淀粉酶：220U/L（37℃）

　　尿淀粉酶：1200U/L（37℃）

　　4.临床意义：

　　1）升高：

　　1）急性胰腺炎时，血和尿中的AMY显著增高。发病后8～12h血清AMY开始增高，12～24h达高峰，2～5d下降至正常。尿AMY约于发病后12～24h开始升高，下降比血清AMY慢，因此，在急性胰腺炎后期测定尿AMY更有价值。碘-淀粉比色法结果如超过500U有意义，达350U时应怀疑此病。

　　2）流行性腮腺炎

　　3）急性阑尾炎、肠梗阻、胰腺癌、胆石症、溃疡病穿孔及吗啡注射后等均可见血清AMY增高，但常低于500U。

　　（2）降低：

　　正常人血清中AMY主要由肝脏产生，故血清与尿中AMY同时减低主要见于肝炎、肝硬化、肝癌及急性和慢性胆囊炎等。

　　（八）比色法测定酸性磷酸酶（ACP）

　　1.方法：

　　（1）麝香草酚酞比色法：现少用。

　　（2）连续监测法：

　　 

　　测定在405nm吸光度的变化速率来计算ACP的活性。

　　前列腺酸性磷酸酶可被酒石酸抑制。

　　2.生理变异：男、女性血中ACP含量无差异，新生儿ACP活性与成人相似，出生后1个月中血清酶活性甚高，然后随年龄的增长而逐渐下降，青春期又可出现一活性峰值，至20岁降至成人水平。

　　3.参考值：

　　成人总酶活性为0～9U/L

　　前列腺酸性磷酸酶为0～3U/L（连续监测法）

　　4.临床意义：

　　临床血清ACP测定主要用于前列腺癌的辅助诊断及疗效观察指标。前列腺癌，特别是有转移时，血清ACP可明显升高，前列腺酸性磷酸酶更有意义。

　　溶血性疾病、变形性骨炎、急性尿潴留及近期作过直肠检查者，此酶亦可轻度增高。

　　（九） CK、LD同工酶检测原理及临床意义

　　1.琼脂糖电泳法测定LD同工酶

　　（1）原理：

　　 

　　当有LD活性的区带存在即显紫红色，颜色深浅与酶活性成正比。

　　（2）临床意义：

　　1）急性心肌梗死发作后早期，血清中的LD1和LD2活性均升高，而LD1升高更早，更明显，可致LD1/LD2比值增高。

　　2）活动性风湿性心肌炎、急性病毒性心肌炎及某些溶血性疾病，如镰形细胞贫血，恶性贫血等，肾坏死、假性肥大性肌营养不良等，LD1及LD2的活性均升高。

　　3）当急性肺部病变、白血病、胶原病、心包炎、病毒感染等LD2及LD3增高。而恶性病时，LD3也常增高。

　　4）肝炎、急性肝细胞损害及骨骼肌损伤时LD5常常增高。而当心肌梗死并发充血性心力衰竭时，LD5也可升高。

　　 

　　2.琼脂糖凝胶电泳法测定血清肌酸激酶同工酶

　　CK同工酶：CK-BB、CK-MB、CK-MM、CK-Mt。

　　（1）原理：

　　在电泳时，CK-BB迁移最快，CK-MB居中，CK-MM最慢，CK-Mt迁移率最低，位于CK-MM之后。电泳后进行酶促反应显色，观察结果。也可用四氮唑盐显色法，即利用酚嗪二甲酯硫酸盐（PMS）将NADPH的氢传递给氯化碘代硝基四唑（INT），生成不溶性有色化合物，显示CK同工酶区带，用可见光扫描检测。

　　（2）临床意义：

　　CK-BB：脑、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎盘及甲状腺中。

　　CK-MM：骨骼肌及心肌

　　CK-MB：心肌

　　1）CK-MB是诊断急性心肌梗死最有价值的生化指标。此同工酶对诊断心肌梗死的特异性可高达100%。

　　2）心肌梗死以外的心脏疾患有时也可有血清CK-MB的轻度升高。诸如室上性心律不齐、心包炎、心肌炎、心绞痛和充血性心衰等，其升高机制可能和心肌细胞膜通透性增加有关。

　　3）肌营养不良：肌肉创伤、皮肌炎患者CK-MM明显增高虽CK-MB也升高，但不超过总CK活性5%。多次肌肉注射的患者也可有CK-MM升高。