解放军文职招聘考试血象及骨髓象检验分析步骤

 血象及骨髓象检验分析步骤（2学时）

掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，正常骨髓象的正常形态特征。

熟悉：常见血液病的临床表现及血象、骨髓象的形态学改变特征。

了解：其他系细胞的正常形态及异常形态。

（一）血象检验

1．在做骨髓穿刺的同时须做血象检验

⑴BRC、RC、WBC、PLT计数。

⑵涂片染色观察。

①红细胞形态有无异常。

②白细胞形态有无异常。

③血小板形态及数量有无异常。

④有无寄生虫及其他异常细胞。

2、作用

⑴提供思路

①一系减少：Hb↓、WBC及PLT正常→单纯贫血。

            WBC↓、Hb及PLT正常→粒细胞减少或缺乏。

            PLT↓Hb及WBC正常→ITP。

②二系减少：Hb及PLT↓WBC正常→ITP、急白、MDS、巨幼贫。

③三系减少：Hb、PLT及WBC均↓→AA、急白、巨幼贫。

⑵提供诊断依据

①骨髓象相似，血象有区别

如：球形RBC↑症      骨髓红系↑、血象有核红↑、球形RBC↑。

        IDA           骨髓红系↑、血象无有核红、RBC中心淡染区扩大。

②血象相似，骨髓象不同

如：AA           血象三系↓、骨髓巨核细胞↓及无白血病细胞。

    非白血病性白血病           血象三系↓、骨髓有白血病细胞。

    MA            血象三系↓，骨髓粒系、红系、巨核系均有巨幼变。

③血象有明显变化、骨髓无变化

如：传单              血象淋巴细胞↑、异淋↑（＞10%）、骨髓无变化。

    传淋              血象淋巴细胞↑、异淋↓、骨髓无变化。

④骨髓有变化、血象无明显变化

如：戈谢病           骨髓有戈谢细胞、血象无明显变化。

    尼曼-皮克病              骨髓有尼曼-皮克细胞、血象无明显变化。

（二）骨髓象检查

凡疑有血液系统或并发血液系统疾病均应作骨髓穿刺检查

1、适应症

①检查血常规有问题：血象增高、减少。

⑵临床体征有不明原因贫血、出血、发热、骨痛、肝脾淋巴结肿大。

2、禁忌症

①由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如血友病。

②晚期妊娠作骨穿检查要慎重。

③小儿及不合作患者不宜作胸骨穿刺术。

3、标本采集：一般由临床医生作。

⑴采集部位：胸骨、脊突、髂骨、胫骨粗隆（2岁以下小儿）。

⑵采集质量保证

①无菌、严防感染。

②死亡病例应在30分钟内完成。

③量不能多，一般不超过0.2ml，否则导致血稀（混血），影响判定诊断。

④对某些疾病采取多部位穿刺可提高诊断率。如转移癌、骨髓瘤等在病变或骨痛部位穿刺其阳性率

较高；如AA多部位穿刺有利确诊。

⑶涂片质量保证

①推片时角度太大、太快都使涂片厚，反之则薄。

②先涂血片、后涂骨髓片。

③骨髓抽太多，制片人应将剩骨髓液的玻片斜立，用棉花在斜面的底部吸去部分血液，再行涂片，底片不能丢。

④作好标识：姓名、血片（B）、骨髓（M）。

⑤涂片中前3张涂片，对估计PLT量较好。

⑷判定骨髓取材满意的几项指标

①抽吸骨髓时病人有特殊的痛感。

②骨髓液及涂片均可见骨髓小粒（骨髓渣）和脂肪滴。

③显微镜观察涂片可发现骨髓特有细胞。

④含有大量幼粒幼红细胞，粒细胞杆状核与分叶核的比值大于血片中的比值。

⑸干抽的概念：是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只得到少量血液。其常见疾病有：

①原发性或继发性骨髓纤维化。

②骨髓增生极度活跃，细胞过于浓集。如：白血病、真红。

③骨髓增生减低：AA。

④肿瘤骨髓浸润：恶淋、MM、转移癌等。

4、检验的方法及步骤

（1）低倍镜观察

①取材、涂片、染色情况：采用“良好”、“尚可”、“欠佳”等标准进行评价。

②判定骨髓有核细胞增生程度：有核细胞与成熟红细胞之比，分五级：

增生极度活跃：平均约     1：1

增生明显活跃：平均约     1：10

增生活跃：    平均约     1：20

增生减低：    平均约     1：50

增生极度减低：平均约     1：200

③观察涂片尾部及边缘有无大的或成群（团）的异常细胞，同时计数全片巨核细胞。

（2）油镜观察

①选择部位：在涂片体、尾交界处，选择细胞分布比较均匀处。

②有核细胞分类计数：可根据增生程度确定分类总数

增生减低及极度减低：        分100或200个细胞。

增生活跃：                  分200或500个细胞。

增生明显活跃及极度活跃：    分500个细胞。

③观察细胞形态

粒系：中毒颗粒、空泡、有无巨幼变粒细胞、Aure小体等。

红系：幼红细胞及成熟红细胞有无异常变化。

巨核系：小巨核、幼巨产板、巨大血小板、估计血小板量。

④注意有无寄生虫。

⑤判定低倍镜下观察到的异常细胞性质。

（3）计算结果

①根据分类结果计算出各系统及各阶段细胞的百分率。

②计算粒红比值：粒细胞系总和/红细胞系总和。

（4）填写报告

①根据骨髓象分类结果，按报告单要求逐项进行填写。

②做好骨髓象所见的形态特征描述。

（5）骨髓报告分析及意见

①取材、涂片、染色情况：良好、尚可、欠佳。

②骨髓增生程度，粒：红=？ ： ？。

③粒系：

④红系：

⑤淋巴系或单核系：

⑥全片巨核细胞数，根据血小板分布估计其量是多、正常、少。

⑦有无寄生虫。

⑧血片分类及所见进行描述。

⑨写出诊断意见：根据血象、骨髓象和细胞化学染色所见，结合临床资料，提出具体诊断意见或供参考的意见。诊断意见分为以下几种：

肯定性诊断：骨髓有特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、MA、MM、转移癌、戈谢病、尼曼-皮克病等。

支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如IDA、AA、溶贫等。

可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床、作相应的检查，并动态观察

其变化。

排除性诊断：如临床上怀疑ITP的患者，其骨髓中血小板易见（不少），巨核细胞无成熟障碍，即可排除ITP的可能性。

形态学描写：骨髓有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学变化的主要特点，并建议作动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。

⑩填写报告日期并签名。