解放军文职招聘考试肝脏

第一节  肝脏

一、检 查 技 术

（一）、X 线检查

    1．X线平片 可摄腹部平片或右上腹区平片，临床应用少。

    2．肝动脉造影 采用 Seldinger插管技术把导管插至腹腔动脉或肝动脉，用压力注射器注射对比剂后，DSA连续采集影像，获得肝动脉期、实质期、门静脉期血管造影像；或把导管插至脾动脉或肠系膜上动脉后注入对比剂，经门静脉回流至肝脏显影为门静脉造影。

（二）、CT 检 查

   1．平扫检查 肝脏的CT扫描实际上包括了上腹部的CT扫描，扫描前常规口服l％～2％的泛影葡胺500ml～800ml，以更好地显示和识别胃肠道。扫描范围自膈顶至肝的下缘。扫层厚一般为 10mm。小的病灶，层厚可用2mm～5mm，螺旋CT扫描层厚10mm，螺距为 1.0。

   2．增强检查 常在平扫发现异常，特别是发现占位性病变而难以鉴别，或其它检查提示有占位性病变而平扫未发现病灶时，一般需要行对比增强检查。方法是使用离子型或非离子型对比剂100ml，以2ml/s～3ml／s的流量，经压力注射器行静脉注射，并分别于注射后20s～25s、50s～60s、110s～120s进行扫描，可获得肝脏动脉期、门脉期和平衡期的 CT图像。也可只选择某一时期扫描。

（三）、MRI 检 查

   1．平扫检查 肝脏MRI平扫常进行轴位和冠状位扫描。扫描范围自膈顶到肝下缘，扫描常规采用SE序列，包括了T1WI和T2WI，必要时辅以脂肪抑制序列，以进一步鉴别病灶内是否存在脂肪组织。

   2．增强检查 平扫发现病变难以鉴别诊断时可进行对比增强。对比剂常用Gd－DTPA。对比增强后，可进行多期扫描，获得肝实质增强的各时相MRI；或行血管增强追踪扫描，获得清晰的肝动脉、门静脉和肝静脉全貌MR血管成像，为肝占位性病变的鉴别诊断或更清晰显示肝血管提供更有价值的信息。静脉注射超顺磁性氧化铁（superparamagnetic iron oxide，SPIO）后扫描，该对比剂被正常肝内Kupffer细胞摄取，使肝实质在T2WI信号明显降低，而不含Kupffer细胞的病变组织则保持原来相对高信号，从而增加肿瘤的检出率。

二、影像观察与分析

（一）、正常影像学表现

（一）X线检查

    （1）腹部平片：通过观察右隔的位置、形状间接了解肝的上缘，如果结肠充气，可显示肝右叶下缘、边缘锐利的肝角，但只能大致了解肝脏的形态和大小。

    （2）血管造影：肝动脉造影或门静脉造影可显示肝动脉和门静脉。肝动脉表现为肝实质内树枝状分布的血管影，自肝门至外围逐渐变细，走行弯曲、自然，边缘光滑整齐。肠系膜上静脉与脾静脉汇合为门静脉后，在肝门分出左、右支人肝。肝静脉多数情况下显影不佳。

（二）CI检查

    自上而下逐层显示肝脏解剖，不同层面显示的肝脏形态也不同。肝叶、肝段按Couinaud划分法把肝脏分为八个功能段，即尾叶为S1，左外上段为S2，左外下段为S3，左内段为S4，右前下段为S5，右后下段为S6，右后上段为S7，右前上段为S8。 肝脏表面光滑锐利。其大小形态因体形、身长而异。脏边缘轮廓光滑，棱角锐利，外缘紧贴腹壁。CT对肝脏可作出大小的估计，如果为连续扫描，层厚为1cm，正常肝脏由膈顶至肝下缘不超过15个层面；也可以通过肝叶径线的测量并算出肝叶大小比例来估计肝叶的大小，方法为取门静脉主干的层面，分别测量左、右叶最大前后径和右、尾叶最大横径并进行相应比较。正常肝右／左叶前后径比例约等于1．2～1．9，肝右／尾叶横径比例约等于2～3。平扫检查肝实质表现为均匀一致的软组织密度，比脾密度高，CT值为55HU～75HU。通常肝静脉或门静脉影在肝实质内表现为条形或圆形低密度影。

    肝脏为肝动脉和门静脉双重供血的器官，前者占血供25％，后者占血供75％。故对比增强检查时，动脉期可显示肝动脉及其分支，但肝实质没有明显对比增强，门静脉期肝实质对比增强密度明显增高，增强密度均匀一致，平衡期对比增强密度逐渐下降。对比增强扫描，动脉期肝动脉表现为散在分布的线状、点状高密度影；门静脉期扫描门静脉及其左右分支显示清楚，边缘光滑，增强密度均匀；平衡期，于第二肝门层面可见左、中、右三支肝静脉回流人下腔静脉，为肝段划分的血管标志。

（三）MRI检查

   MRI横断面图像显示肝脏的形态、边缘轮廓和大小与CT相同。MRI还可以从冠状位和矢状位等多方位清楚地观察肝的形态、大小及肝叶和肝段。正常肝实质表现为T1WI中等信号，但高于脾的信号，T2WI表现为低信号，明显低于脾的信号，信号均匀一致。对比增强后，肝实质表现T1WI信号增高，增强效果与CT相同。MRI横断面图像显示肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉的解剖结构与CT相同，由于流空效应，自旋回波T1WI表现无信号的管状影，但T2WI上多表现为高信号影；胆管也在T1WI表现低信号影，T2WI表现高信号影。梯度回波快速成像或增强后血管增强追踪扫描，二维或三维成像可更好地显示门静脉、肝静脉，表现为高信号血管结构。

（二）、基本病变表现

   1．肝的大小与形态异常   肝明显增大，X线平片可见右膈隆起，肝下角下移。CT、MRI可见肝边缘变钝，肝叶厚度和长度超过正常范围，超声检查显示肝随呼吸上下移动幅度变小，肝的厚度增加，常规1cm层厚连续性CT扫描，肝层面超过15层以上，肝叶形态饱满；肝明显萎缩则相反，可见肝叶缩小，变形，肝外缘与腹壁距离增宽，肝裂、胆囊窝增宽。肝叶大小的改变，如肝硬化，常表现一个肝叶增大而另一肝叶萎缩，肝叶径线测量表现为各肝叶大小比例失调。

   2．肝的边缘与轮廓异常   肝硬化结节再生或占位性病变等突出肝表面可致使肝边缘与轮廓异常，CT、MRI显示肝缘角变钝，失去正常的棱角或平直，肝轮廓凹凸不平，边缘呈锯齿状或波浪状。

   3．肝的弥漫性病变   各种病因引起弥漫性肝细胞变性、坏死，一般在出现肝大小改变的同时，CT表现全肝、或某一肝叶、肝段的密度增高、减低或混杂密度异常，依病变的不同，境界可清楚或模糊，密度均匀或不均匀； MRI表现灶性或弥漫性异常信号，脂肪浸润T1WI呈高信号，T2WI呈稍高信号，脂肪抑制序列则表现低信号。如果肝有含铁血黄素沉着，则T1WI和T2WI都表现低信号。

   4．肝的局灶性病变或占位性变   常见为肝囊肿、脓肿、寄生虫和各种肿瘤等病变。肝血管造影显示肝血管增粗，受压移位，可出现病理血管，肿瘤染色；无血供的肿块，在显影的肝实质内出现无对比剂染色区，即所谓充盈缺损。CT平扫肝占位性病变多数表现为单发或多发的圆形、类圆形低密度肿块，如肿瘤、脓肿或囊肿等，CT值介于水与正常肝之间；少数表现为高密度，如血肿或钙化。肿块境界清楚或模糊。增强CT扫描，囊肿或缺乏血供的病变表现不强化，脓肿表现肿块边缘明显强化；海绵状血管瘤动脉期表现边缘明显强化．门脉期至平衡期及延迟期，强化逐渐向中心扩展最后变为等密度或高密度；肝癌大部分在动脉期表现明显或比较明显的强化，但门静脉期强化程度很快下降。MRI对显示占位性病变的大小、形态、数目、边缘等表现与CT所见相似。肿块的MRI信号则表现为低信号、等信号、高信号和混杂信号。大多数病变在T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号。肝囊肿在T1WI上呈极低信号，T2WI呈极高信号；海绵状血管瘤在T1WI上表现稍低信号，T2WI呈明显高信号；肝癌在T1WI上表现为稍低信号，T2WI表现为稍高信号。静脉注射对比剂后行快速多期扫描，肿块的对比增强表现与CT多期扫描表现相同。

   5．肝血管异常   包括肝动脉、静脉和门静脉的异常。血管造影可见以下异常：肝血管增粗或变细；血管浸润、狭窄或阻塞；在动脉期如见到静脉或门静脉显影，为静脉早显，提示动静脉瘘；门静脉充盈缺损。增强CT扫描肝硬化合并门静脉高压可见肝动脉变细、扭曲，门静脉扩张、扭曲；门静脉或肝静脉血栓或癌栓在对比增强后显示充盈缺损；血供丰富的肝肿瘤在对比增强扫描，可显示供血血管增粗，肿瘤内部出现大小不等、走向混乱、扭曲的血管团，为肿瘤的病理血管；在动脉期扫描，如果出现门静脉或肝静脉增强则提示动静脉瘘。MRI扫描，门静脉癌栓表现门静脉增粗，T1WI呈低信号或稍高信号，T2WI呈高信号。静脉注射Gd－DTPA行血管增强追踪多期扫描，更容易显示门静脉高压的门静脉增粗或癌栓引起的门静脉充盈缺损。

（三）、比较影像学

    X线平片虽然可观察到肝大，肝内钙化、气液平面等明显异常改变，但对疾病诊断的敏感性和特异性很低，应用价值非常有限。血管造影由于是创伤性检查，且获得有价值的直接征象较少，因此。除非同时要进行介入治疗，否则一般很少用来对肝脏疾病进行检查。超声检查简便易行，临床常用来进行肝脏疾病的筛选检查。对显示占位性病变，特别在囊性病变的检出方面有较高的临床应用价值，彩色多普勒血流显像进一步显示肿块内的血流情况，增加更多的诊断信息。cT由于具备很高的密度分辨力，在肝的弥漫性病变、占位性病变等肝脏疾病的检查中，CT已经成为临床最常用的影像学检查手段。螺旋CT增强多期扫描，有利于对占位性病变的鉴别以及了解病变中的血供情况。MRI可进行肝脏多方位成像，更好地显示肝脏及其病变。在超声、CT对肝肿瘤鉴别有困难的病例，MRI往往能提供更多更有价值的诊断信息。对比增强扫描，特别是使用超顺磁氧化铁对比增强扫描，对肝肿瘤的诊断和鉴别诊断具有显著的价值。