解放军文职招聘考试关节感染

关节感染

（一）化脓性关节炎

化脓性关节炎（pyogenic arthritis）是较为严重的急性关节病，常由金黄色葡萄球菌经血液至滑膜而发病，也可因骨髓炎继发侵犯关节而致。多见于承受体重的关节，如髓和膝关节，常单发。

【临床与病理】

患者常急性发病，局部关节有红肿热痛及功能障碍，并可有全身症状如寒战、发热及血白细胞增多等。病理见关节滑膜明显充血及水肿，关节腔内有大量渗出液，内含较多的纤维素及中性粒细胞。

【影像学表现】

（）X线平片 急性期X线表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽。此时化脓病变极易破坏关节囊、韧带而引起关节的半脱位或脱位，以婴儿和儿童的髓关节最常见。构成关节的骨骼可有一时性失用性骨质疏松。

在关节内脓液中蛋白质溶解酶的作用下，关节软骨被破坏，即引起关节间隙的狭窄。由于病变进展迅速，常在发病后一个月左右即对出现。由于肉芽组织增生并侵及骨端，使关节软骨下骨质发生破坏，以承受体重的部分出现早和明显。与关节结核发病缓慢、骨质破坏居关节面边缘人同。严重时可发牛十能端的骨髓炎。

愈合期，骨质破坏停止进行，而出现修复。病变区骨质增生硬化。骨质疏松消失。如软骨与骨质破坏不甚明显，则关节间隙可部分保留，并有一部分功能，严重时则形成骨性强直。

（2）CT检查 可以显示化脓性关节炎的关节肿胀、积液以及关节骨端的破坏，CT可以判断病变的范围。还可以进行CT导引下的经皮穿刺活检。

（3） MRI检查 显示化脓。性关节炎的滑膜炎症、关节积液和关节周围软组织受累的范围均优于X线平片和CT，并可显示关节软骨的破坏。以上改变均为非特异性的，须结合临床作出诊断。

【诊断与鉴别诊断】

化脓性关节炎特征是急性起病，症状明显，早期即可出现关节间隙变窄，骨端破坏先见于关节的支重面，破坏区比较广泛，晚期表现关节骨性强直，可供与其他关节炎作鉴别。

（二）关节结核

关节结核（tuberculosis of joint）为继发于肺结核或其他部位结核的并发症。可继发于骰。干而端结核，为骨型关节结核，也可是细菌经血行先累及滑膜，为滑膜型结核。在后期关节组织和骨质均有明显改变时，则无法分型。

【IM床与病理】

多见于儿童和青年，常单发，好侵犯髓关节及膝关节，其他关节也可受累。起病比较缓慢，局部疼痛和肿胀，关节活动受限。时间长者可伴有相邻肌肉萎缩。关节结核在大体上滑膜充血明显，表面粗糙，常有纤维素性炎症渗出物或干酪样坏死物所被覆。镜下可分为两大类，即渗出型和增殖型。前者见滑膜为大量巨噬细胞所浸润，后者见滑膜内有较多典型的结核结节形成。

【影像学表现】

（1）X线平片

1). 骨型关节结核：X线表现较为明显，即在能、于能端结核征象的基础上，又有关节周围软组织肿胀、关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏等。诊断不难。

2）滑膜型关节结核：较常见，大多累及一个较大关节。以髓关节和膝关节常见，其次为肘、腕和踝关节.早期X线表现为关节囊和关节周围软组织肿胀，密度增高，关节间隙正常或增宽和骨质疏松。这些变化系因滑膜肿胀、增厚，形成肉芽组织和关节积液所致。叶持续儿个月到一年以上。因X线表现无特点，诊断较难。病变发展，滑膜肉芽组织逐渐侵犯软骨和关节面，首先累及承重轻、接触面小的边缘部分，造成关节向的虫蚀状骨质破坏。常上下骨面对称受累。由于病变首先侵犯滑膜，关节渗出液中又常缺少蛋白质溶解酶，关节软骨破坏出现较晚。因此，虽然已有明显关节面骨质破坏，而关节间隙变窄则较晚，与化脓性关节炎不同。待关节软骨破坏较多时，则关节间隙变窄。此时可发生半脱位。邻近骨骼骨质疏松明显，肌肉也萎缩变细。关节周围软组织常因干酪液化而形成冷性脓肿。有时穿破关节澳，形成疾管。如继发化脓性感染，则可引起骨质增生硬化，从而改变结核以骨质破坏为主的X线特点。晚期，病变愈合，则骨质破坏停止发展，关、面骨质边缘变得锐利。骨质疏松也逐渐消失。严重病例，愈合后产生关节强直，多为纤维性强直，关节间隙变窄，但无骨小梁通过关节间隙。

（2）CT检查 可见肿胀增厚的关节囊和关节周围软组织以及关节里内积液，骨性关节面毛糙有虫蚀样骨质缺损。关节周围的冷性脓肿表现为略低密度影，it射对比剂后其边缘可出现强化。

（3）MRI检查 滑膜型关节结核早期可见关节周围软组织肿胀，肌间隙模糊。关节囊内大量积液，关节滑膜增厚呈T1WI低信号、T2WI略高信号。病变进一步发展可见关节腔内向芽组织在T．WI为均匀低信号，T。WI呈等、高混合信号。关节软骨破坏表现为软骨不连续，碎裂或大部消失。关节面下骨破坏区内的肉芽组织信号特点与关节腔内肉芽组织相同，若为干酪坏死则T2WI呈高信号。

关节周围的结核性脓肿呈T1WI低信号、T2WI高信号。在儿童,受累的骨髓和骺板表现为了T1WI低信号和T2WI高信号影。注射对比剂后，充血肥厚的滑膜明显强化与不强化的囊内积液形成明显对比，在关节腔内和骨破坏区内的肉芽组织以及结核性脓肿的边缘亦明显强化。

【诊断与鉴别诊断】

本病应与化脓性关节炎鉴别。滑膜型关节结核多为慢性发展，骨质破坏一般见于关节面边缘，以后才累及承重部分。关节软骨破坏较晚，以致关节间隙变窄出现较晚，程度较轻。关节换肿胀、密度增高，而邻近的骨骼与肌肉多有明显疏松和萎缩。这些表现均与急性化脓性关节炎明显不同。

（三）脊椎结核

见前骨结核部分。