解放军文职招聘考试子宫肌瘤(Hysteromyoma)

 子宫肌瘤(Hysteromyoma)

子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见良性肿瘤，可能和雌激素水平偏高有关。子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞及少量纤维组成。依据生长的方向分为浆膜下肌瘤，粘膜下肌瘤和肌壁间肌瘤。常为多发性，当肌瘤生长过快或肌瘤过大容易发生玻璃样变、红色变性和钙化。临床表现月经量增多，经期延长周期缩短但仍较有规律。较大肌瘤压迫膀胱可出现尿频，压迫直肠引起便秘。当肌瘤变性时可出现下腹疼痛。

[US表现]  子宫增大，形状不规则，浆膜下肌瘤表现子宫局部隆起，前壁肌瘤膀胱后壁有压迹；肌瘤回声常为低回声、等回声或强回声，较小肌瘤内部回声较均匀，大肌瘤内回声欠均匀，肌瘤红色变性、玻璃样变时内为低回声或无回声，肌瘤钙化表现为局部强回声团，后常伴声影；子宫内膜变形或有移位，前壁肌瘤表现内膜后移，后壁肌瘤内膜会前移；粘膜下肌瘤可见子宫内膜回声稍强或团块状低回声有分界。较大肌瘤后方回声衰减。经阴道超声能检出约1cm的粘膜下肌瘤。

[CT表现]  子宫呈分叶状增大或局部见向外突起的实性肿块，质地大多均匀，边界清楚，与周围脂肪分界锐利。如瘤内有坏死可表现为低密度。肿瘤内发现钙化对确定诊断很有帮助。

[MRI表现]  MRI对平滑肌瘤很敏感，可发现0.5cm的病灶且能准确定位。平滑肌瘤形态规则，境界清楚，粘膜下肌瘤可见子宫内膜受推挤移位，但仍完整连续。T1加权像肿肿瘤呈中等信号，T2加权像信号衰减较明显呈低信号。当肿瘤发生钙化，透明样变化、脂肪变性或坏死时，肿瘤信号将发生改变且不均匀。钙化和透明样变在T1和T2加权像均呈低信号，脂肪样变呈高信号，坏死区在T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。当肿瘤信号极其混杂，尤其是见到较大的流空低信号血管影时应考虑恶变(平滑肌肉瘤)可能。

[鉴别诊断] 

1 子宫肥大症：子宫均匀增大，表面光滑无明显隆起，子宫内膜无偏移。超声声像图上肌层回声一般较均匀，CT上肌层密度均匀，MRI则见肌层增厚而信号正常。

2 子宫腺肌病：月经期子宫增大，经后可缩小，子宫形态规则，宫内膜不偏移。声像图上肌层回声不均匀，而CT和MRI上则可见出血所致的高密度或高信号。当形成腺肌瘤则和平滑肌瘤很难鉴别，需结合有无痛经史和观察月经前后子宫变化进行鉴别。

3 卵巢实质性肿瘤：当肿瘤和子宫关系密切时或有粘连时和子宫浆膜下肌瘤区别有困难，要结合病史，变动体位，多方位观察瘤体和子宫间是否边界清晰，肿瘤的移动和子宫是否一致。变动体位的操作在超声下进行较为可靠、快捷。

4 子宫内膜病变：子宫内膜增生症，过期流产残留的机化物及子宫体癌的早期声像图和粘膜肌瘤的图像近似，宫腔内增强的团状回声，主要靠观察边界，粘膜下肌瘤边界规则，其他病变不规则，粘膜下肌瘤内回声相对较均匀来鉴别。CT上进行鉴别则较困难。MRI由于子宫肌瘤的形态尤其是信号具有一定的特异性，与一般子宫内膜病变T2加权像的高信号不同；加之MRI能良好地显示平滑肌瘤子宫内膜变化情况故有利于其鉴别诊断。

四、子宫内膜异位症(Endometriosis)

有功能的子宫内膜生长在宫腔以外的部位即为子宫内膜异位症。这种异位的内膜不仅在组织学上有内膜的腺体、间质及血管等组织，而且功能上也受卵巢激素的调节而发生周期性变化。该病最常见的部位是子宫肌层、卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔腹膜及邻近器官等。异位的内膜可表现为单发或多发的或大或小的肿块，这些肿块的大小及表现随月经周围而变化。可囊变、出血或纤维化。临床表现决定于病变的部位，且与月经关系密切。子宫输卵管造影可见：(1)子宫不规则增大，宫体边缘有小囊状阴影；(2)子宫内树枝状或火炬状阴影，宫体及宫底两侧缘有毛刷状改变；(3)双侧输卵管可受压变窄或移位，也可因粘连而增宽；(4)造影剂在盆腔弥散不均匀。子宫以外的异位可根据病变部位进行胸片、直肠镜或膀胱镜等检查。

[US表现]  子宫内膜异位于子宫肌层即引起子宫腺肌病。超声图像表现为：(1)子宫增大，轮廓清晰，一般不超过孕3个月子宫大小；(2)子宫肌层弥漫性不均匀低回声区，或局限性低回声区；(3)子宫内膜线不偏移；(4)子宫大小及肌层回声月经前后有变化。月经期可见小的无回声区。

子宫内膜异位于卵巢及其周围，因周期性反复出血形成囊肿即所谓巧克力囊肿，超声图像表现为：卵巢区见圆形或椭圆形无回声区，壁厚可与周围组织粘连境界不清，直径5~6公分。月经期无回声区内有细小点状回声，体积稍大。

[CT表现]  多为边界、轮廓不清，密度不均匀的病灶，有出血者显示为高密度，局部积液者为低密度区。

[MRI表现]  子宫内膜最常见的部位是卵巢形成所谓巧克力囊肿，MRI表现为一侧或两侧卵巢单个或多个囊样信号影，T1加权像多以低信号为主，内含不同比例的点状等或高信影，T2加权像则以高信号为主的不均的混杂信号。囊肿边缘多不规则，与周围组织有粘道，囊肿内可有分隔。子宫内膜异位尚可见于宫内(子宫腺肌病)。膀胱、直肠等盆腔器官，病灶形态多样，可以表现为器官壁增厚或呈囊状、肿块状，由于出血的时间新旧不一，信号多较混杂。

[鉴别诊断]  子宫腺肌病主要与子宫肌壁间肌瘤相鉴别。卵巢巧克力囊肿则应与其它赘生性和非赘生囊肿相鉴别。