老年慢性阻塞性肺疾病患者的护理

 

　  慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是指由于慢性气道阻塞引起通气功能障碍的一组疾病。主要包括慢性支气管炎和阻塞性肺气肿，是老年人的常见病、多发病，且随增龄而增多。慢性支气管炎是感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性炎症。慢性阻塞性肺气肿是慢性支气管炎最常见的并发症，是因为炎症造成不同程度的气道阻塞，使得终末细支气管远端的气腔持久性扩大，过度充气，并伴有气道壁的破坏。两者合并存在约占患者的85%。

　　【护理评估】<br>

　　（一）健康史<br>

　　目前认为COPD是一种慢性炎症，炎症反应是内、外因素共同作用的结果。

　　1.外在因素 包括吸烟、感染、过敏、污染及其他理化因素，这些危险因素都可产生类似的炎症反应，导致COPD的发生。

　　2.内在因素 包括老年人支气管和肺组织的老化、自主神经功能失调、肾上腺皮质功能和性腺功能减退、免疫球蛋白减少、单核巨噬细胞功能低下等。

　　（二）身体状况

　　主要表现为咳嗽、咳痰、气促，于急性感染期可有间断发热，体格检查肺内可闻及干湿啰音，有典型肺气肿的体征。其中以气促为主要表现者为气肿型，以炎症缺氧为主要表现者为支气管型。尤其应注意老年COPD者不同于一般成人的特点。

　　1.呼吸困难更突出 老年人随着气道阻力的增加，呼吸功能发展为失代偿时，轻度活动，甚至静态时即有胸闷、气促发作。

　　2.机体反应能力差，典型症状弱化或缺如 如在炎症急性发作时体温不升、白细胞不高、咳嗽不重、气促不著，可表现为厌食、胸闷、少尿等，体格检查可见精神委靡、颜面发绀、呼吸音低或肺内啰音密集等。

　　3.易反复感染，并发症多 老年人气道屏障功能和免疫功能减退，体质下降，故易反复感染，且肺心病、休克、电解质紊乱、呼吸性酸中毒、肺性脑病、DIC等并发症的发生率增高。

　　（三）辅助检查<br>

　　1.肺功能检查 用于判断病变程度和预后情况。一般用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼气容积（FEV₁）均下降。吸入舒张剂后，FEV₁＜80%的预计值且FEV₁/FVC＜70%时，表示气流受限不能完全可逆。

　　2.影像学检查 X线检查早期可无明显变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等，也可出现肺气肿的表现。CT检查不作为常规，高分辨CT有助于鉴别诊断。

　　3.血气分析 对晚期具有呼吸衰竭或右心衰竭者，应通过血气分析判断呼吸衰竭的严重程度及其类型。

　　4.其他检查 当PaO₂＜55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高。通过痰培养可检出各种病原菌。

　　（四）心理-社会状况

老年人因明显的呼吸困难导致自理能力下降，从而产生焦虑、孤独等消极反应，病情反复可造成忧郁症及失眠，对治疗缺乏信心。评估患者有无上述心理反应，以及其家庭成员对此疾病的认知和照顾能力如何。

【常见护理诊断/问题】                  

1.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足有关。

2.清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠及无效咳嗽有关。

3.焦虑 与病情反复、自理能力下降有关。

4.潜在并发症：肺源性心脏病、休克、呼吸性酸中毒、肺性脑病、DIC。

【护理计划与实施】

治疗护理的目标是改善呼吸功能和运动能力，降低抑郁程度，减少急性发作及并发症的发生。具体措施如下。

（一）增强呼吸功能

 1.有效排痰 老年人因咳嗽无力，常排痰困难，要鼓励老人摄入足够的水分，也可通过雾化、胸部扣击、体位引流的方法促进排痰，病重或体弱的老人应禁用体位引流的方法。

 2.氧疗 对晚期严重的COPD老人应予控制性氧疗，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，每日湿化吸氧15小时或以上。

（二）用药护理

  常用药物有支气管舒张剂、糖皮质激素、止咳药及祛痰药。老年人用药宜充分，疗程应稍长，且治疗方案应根据监测结果及时调整。

  1.支气管舒张剂 包括β₂受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱类药物。β₂受体激动剂以吸入性作为首选，大剂量使用可引起心动过速、心律失常，长期使用可发生肌肉震颤；抗胆碱药物同β2受体激动剂联合吸入可加强支气管舒张作用，如合并前房角狭窄的青光眼，或因前列腺增生而尿道梗阻者应慎用，常见副反应有口干、口苦等；茶碱类使用过程中要监测血药浓度，当大于15mg/L时，恶心、呕吐等副作用明显增加。

  2.糖皮质激素 其使用可引起老年人高血压、白内障、糖尿病、骨质疏松及继发感染等，故对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素，长期吸入仅适用于有症状且治疗后肺功能有改善者。

   3.止咳药 可待因有麻醉性中枢镇咳作用，可因抑制咳嗽而加重呼吸道阻塞，不良反应有恶心、呕吐、便秘等。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶性、腹胀、头痛等。

   4.祛痰药 盐酸氨溴索为润滑性祛痰药，不良反应轻；溴已新偶见恶心、转氨酶增高，胃溃疡者慎用。

  （三）心理调适

   忧郁会使老年COPD患者变得畏缩，与外界隔离，对自己的生活满意度下降，同时会进一步加重失眠。医护人员应与家属相互协作，指导老人与人互动的技巧，鼓励参加各种团体活动，发展个人的社交网络，情绪的改善和社交活动的增加可有效改进睡眠的质与量。

  （四）健康指导

   1.健康教育 讲解老年COPD的诱发因素、病理生理、临床表现、防治措施等基础知识；教育和督促患者戒烟；教会患者和家属家庭氧疗的方法及注意事项；使患者了解就诊时机和定期随访的重要性。

 

   2.生活指导 尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入；根据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒；高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免摄入产气或引起便秘的食物。

    3.康复训练 包括骨骼肌运动训练和呼吸肌运动训练两个方面。骨骼肌运动训练项目包括步行、踏车、太极拳、体操等，注意训练强度应为无明显呼吸困难情况下接近患者的最大耐受水平，如此强度才能奏效。呼吸肌运动训练包括腹式呼吸、缩唇呼吸、对抗阻力呼吸、全身性呼吸体操等，对病情较重、不能或不愿参加以上几种呼吸肌锻炼方法者还可使用各种呼吸训练器，如膈肌起搏器。

 

（膈肌起搏即通过电刺激膈神经或者膈肌使膈肌收缩，维持膈肌功能障碍者的自然负压呼吸。膈肌起搏包括体内膈肌起搏(IDP)和体外膈肌起搏(EDP)两种。传统的IDP术须经颈部或胸部途径植入与膈神经直接接触的电极，许多实验证明膈肌内电极起搏与膈神经电极起搏效果相同，因此，目前主要采用经腹腔镜手术植入膈肌起搏器刺激膈肌。EPD是经发射器、导线和体表电极刺激膈神经使膈肌收缩的起搏方法，即将起搏电极粘贴在颈部距膈神经最表浅部位的皮肤上刺激起搏。此法简单，疗效显著，易被患者接受，被广泛用于COPD、慢性呼吸衰竭等疾病的辅助通气治疗。对于COPD晚期或者需要长期机械通气的患者，采用IDP术可大大提高患者的生活能力和生存质量。来源：纪树荣.康复医学.第2版.）                

【护理评价】

    老人能说出诱发病情加重的因素，学会了正确的预防方法；掌握科学用药原则，呼吸功能有所增强；人际交往及睡眠有所改善。