2016山东解放军文职临床麻醉学重点：脊柱、四肢手术的麻醉特点

 1.切口：脊柱、四肢手术的切口种类繁多，麻醉医师应对各种手术切口入路充分了解，以便于确定麻醉方案，更好配合手术。

2.体位：脊柱、四肢手术的体位需根据手术需要而定，常取仰卧位、侧卧位或俯卧位等。俯卧位时，麻醉管理有一定的困难。某些手术需在特制的手术台上操作，因此，安置任何体位时都必须做到：①垫妥骨突出部位，防止软组织受压或神经压迫或牵拉损伤。②不干扰呼吸和循环。某些骨科手术中需临时变换体位，如半骨盆截除，先取仰卧，后改侧卧，需注意血流动力的急剧变化。

3.肌松药：长管骨骨折、关节脱位闭合正复或切开复位，经腹膜后脊柱手术，开胸脊柱手术等，都需要良好的肌肉松弛，以使切口暴露满意，骨折易于复位。因此，骨科手术有时需要应用肌肉松弛药。

4.神经刺激：关节囊和骨膜部位末梢神经丰富，如麻醉浅而刺激重时，易出现血压、脉搏变化。

5.止血：四肢手术多需应用止血带，以减少手术野失血而便于手术操作。有的手术无法使用止血带，则出血往往较多，尤以骨面渗血不易止住，应予重视。脊柱、肩、髋或髂骨恶性肿瘤截除术，有时失血可达数千毫升，需重视预防失血性休克。骨科手术后，伤口往往继续渗血，需及时补充。

6.麻醉选择：四肢手术多选阻滞麻醉，脊柱手术多选全麻，较大的破坏性手术，如髋离断、截肢术等也以选用全麻为妥，以避免病人紧张、恐惧。若用阻滞麻醉，亦应使病人入睡为宜。

7.某些严重四肢骨畸形矫正手术，常需分期施行多次手术才能完成，需掌握多次麻醉的处理原则。

8.合并症：骨科手术可见于任何年龄，但老年人日渐增多。如全髋置换术，髋部骨折内固定多数为老年病人。由于老年人常合并慢性心、肺疾病或伴高血压而长期服用降压药，因此术前需做好全面检查，并按老年人特点施行麻醉。

9.深静脉血栓形成和肺栓塞为骨科手术后可能发生的严重并发症，多见于老年人。大手术、术后长期卧床或石膏固定，术前原有心脏病和肺部感染等，都是深静脉血栓形成的诱发因素。髋关节置换术后，合并肺栓塞的死亡率约为1.04%。因此需要有足够的警惕。

10.某些手术需在预先制好的石膏支架上施行，其石膏支架上起自颏、枕部，下抵达髂嵴部，手术经石膏支架后背部开窗处施行。这种固定头、颈、胸、腹体位，可使麻醉诱导、气管插管操作和呼吸管理带来极大的困难。先天脊柱侧弯矫形手术中，术者要求做唤醒试验，此举为骨科麻醉特有的处理。

11.骨科手术一般不宜过早停止麻醉。因手术虽已结束，但有的尚需做石膏固定，有的需包扎特殊敷料(如皮瓣手术)。因此，不应让病人过早清醒甚或躁动，否则可能造成骨折错位或皮瓣变位而使手术失败。

12.骨科手术后，疼痛一般都较重。因此，术后应给予良好的止痛。椎管内注入吗啡的止痛效果较好，但恶心、尿潴留等并发症较多。术后保留硬膜外导管，微量泵持续泵入低浓度局麻药，是目前常用的止痛方法，可选用长效局麻药布比卡因。