部队文职招聘考试卫生类法规分点概括：病历书写

一、入院记录

入院记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、24h内入出院记录、24h内入院死亡记录。入院记录内容包括：①患者一般情况;②主诉;③现病史;④既往史;⑤个人史、婚姻史、月经史、家族史;⑥体格检查;⑦专科情况;⑧辅助检查;⑨初步诊断等。再次或多次入院记录内容基本同第一次入院记录。24h内入、出院记录包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。24h内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

二、病程记录。

病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

三、手术同意书

四、麻醉同意书

五、输血治疗知情同意时

六、特殊检查、特殊治疗知情同意时

七、病危同意书

八、医嘱单

九、辅助检查报告单

十、体温单

最后，我们练习一道习题，来帮助大家巩固有关住院病历书写的内容的知识点。

【单选题】入院记录内容不包括下列哪一项：

A.会诊意见

B.患者一般情况

C.月经史

D.专科检查

E.体格检查

【答案】A。

【解析】住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。其中入院记录包括①患者一般情况(B错);②主诉;③现病史;④既往史;⑤个人史、婚姻史、月经史、家族史(C错);⑥体格检查(E错);⑦专科情况(D错);⑧辅助检查;⑨初步诊断等。会诊意见属于病程记录的内容(A对)。