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2020年解放军文职招聘考试护理学复习笔记：内科护理学脑出血病人分级护理注意事项
来源：长理培训发布时间：2020-05-03 01:09:41
首先我们一起看一道题目：
1.【单选题】某中年男性，突发剧烈头痛、呕吐、昏迷，经医生诊断为脑出血，下列护理措施正确的是：
A.低蛋白、低胆固醇、低维生素饮食
B.在病人上下门齿间垫压舌板，以防咬伤
C.绝对卧床休息2～4周
D.协助病人采取头低足高位
1.【答案】C。
可以看出，考察脑出血病人的护理措施这个知识点的时候，基本的考查形式就是这样，题干中会给出具体的情况，然后选择相应的选项，下面我们展开学习一下脑出血病人的护理措施：
| 护理诊断 | 护理措施 |
| 有受伤的危险 | （１）休息与安全:绝对卧床休息2〜4周，抬高床头15°〜0°，减轻脑水肿。病室环境安静，减少探视，各项治疗护理操作集中进行，以减少刺激。躁动病人加保护性床栏，必要时用约束带适当约束。置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，及时吸痰以清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、误吸和窒息。避免各种引起颅内压增高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便、大量快速输液和躁动不安等。过度烦躁不安病人可遵医嘱适量应用镇静剂，便秘者遵医嘱应用缓泻剂。 |
| （２）生活护理:给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，补充足够水分(每天液体入量不少于2500ml)和热量。昏迷或有吞咽障碍者，发病第2～3天遵医嘱予鼻伺饮食。食物应无刺激性，温度适宜，少量多餐。加强口腔、皮肤护理和大小便的护理，防止便秘。每天床上擦浴1〜次，每2〜３小时应协助病人变换体位1次，变换体位时尽量减少头部摆动幅度，以免加重出血。注意保持床单位整洁、干燥，有条件应使用气垫床或自动减压床，以预防压疮。将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。 | |
| （３）病情观察:脑出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。 | |
| 潜在并发症:脑疝 | （１）病情评估:脑疝是指颅内疾病（脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤）引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象，是脑出血病人最常见的直接死亡原因。应密切观察瞳孔、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等 |大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应立即报告医生。 |
| （２）配合抢救:立即为病人吸氧并迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇或静脉注射呋塞米，甘露醇应在15〜３0分钟内滴完，避免药物外渗。注意甘露醇的致肾衰作用，观察尿量和尿液颜色，定期复查电解质。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等。 | |
| 潜在并发症:上消化道出 | （１）病情监测:观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。胃管鼻饲的病人，每次鼻伺前先抽吸胃液，并观察其颜色，如为咖啡色或血性，提示发生出血。观察病人大便的量、颜色和性状，进行大便隐血试验，及时发现小量出血。观察病人有无面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克的表现并配合抢救，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物和Ｈ２受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 |
| （２）心理护理:告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道出血是急性脑血管病的常见并发症，系病变导致下丘脑功能紊乱，引起胃肠黏膜血流量减少，胃、十二指肠黏膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应安慰病人，消除其紧张情绪，创造安静舒适的环境，保证病人休息。 | |
| （３）饮食护理:遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食，少量多餐，防止胃黏膜损伤及加重出血。 | |
| （４）用药护理:遵医嘱应用Ｈ２受体拮抗剂如雷尼替丁、质子泵抑制剂如奥美拉唑减少胃酸分泌，冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入止血，枸橼酸铋钾口服保护胃黏膜等。注意观察药物的疗效和不良反应，如奥美拉唑的转氨酶升高、枸橼酸铋钾的大便发黑（注意与上消化道出血所致的黑便鉴别）等。 |
责编：刘曦
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