【医学论文】国内外脊柱推拿手法的生物力学研究

 摘要: 脊柱病是医学界现在普遍认为脊柱病乃是当今人类发病率最高、最为棘手的常见病、多发病、疑难病症之一，推拿手法非常有效的康复手段之一。本文对国内外脊柱推拿手法的生物力学研究进展进行了综述。

关键词：脊柱 推拿手法 生物力学

前言

脊柱病是指人体因脊柱的畸形、运动障碍、疼痛、椎体滑脱、错位、椎间盘突出、椎管狭窄、脊柱炎、骨质增生、脊韧带损伤、钙化、滑膜嵌顿、肌肉劳损、痉挛性疼痛、麻木及其病变后压迫相应的神经、血管、脊髓而产生一系列症状的疾患。据初步统计，因脊柱病变引发的病症约有200种之多，且具有发病率高、病程长、综合征多、致残率高、功能障碍突出、易反复发作、难以根治的特点，给患者带来了极大的痛苦。因此，医学界现在普遍认为脊柱病乃是当今人类发病率最高、最为棘手的常见病、多发病、疑难病症之一。

临床上对脊柱病的治疗主要采用两种方法即手术治疗和非手术治疗。手术治疗主要是对症状较严重的，经严格的非手术治疗无效，身体尚能耐受手术的病人，非手术治疗临床方法的比较多，而推拿手法作为非手术治疗的一种由于其治疗效果好而在临床上得到广泛应用。手法推拿是通过特种手法将椎体、小关节恢复到正常生理位置及正常生理曲线从而达到康复的目的。

在脊柱推拿研究中，如何对推拿手法进行很好的改进和设计，避免手法的不良反应和对推拿的临床作用机制进行研究都和推拿手法的生物力学密不可分。因此，对脊柱推拿手法的生物力学进行研究是十分重要的。下面分别腰椎、颈椎和胸椎的推拿手法生物力学的研究进展进行综述。

1、国内脊柱推拿手法的生物力学研究

1.1腰椎手法

1.1.1腰椎旋转手法

"髓核和神经根相对位移"学说认为在旋转推拿的过程中会使得髓核的内压发生变化，正式这种正负压的的多次反复变化，可以使突出的髓核变位或变形，从而使受压的神经根减张。章莹[1]和马达[2] 通过在在尸体上模拟腰椎旋转复位手法，动态测量了手法过程中髓核内压的变化都发现了单纯旋转复位手法，会使髓核内压增高，而且在手法成功时髓核内压最高。而且马达还发现发现前屈侧弯旋转法对腰椎小关节的活动幅度最大，直立旋转次之，向左侧旋转时小关节突做切面的旋转滑动，右侧小关节间隙增大；椎间盘左后外侧压力增高；向右侧旋转时反之。

1.1.2 腰部斜扳手法

侯筱魁[3]应用电- 机械测量法研究了下腰椎后部结构在斜扳时所发生的运动学变化。结果显示斜扳是一种复杂的三维六自由度运动。它是脊柱在几个方向上联合作用的结果，不仅使腰椎旋转，同时伴有前屈侧弯运动，可获得最大、最合理的手法效果。正确的手法可调整神经根管容积，松动上下关节突，使神经根管内容和小关节的粘连获得松解，改善局部循环，有利于症状缓解。

1.1.3腰部屈伸手法：

侯筱魁[4]亦模拟脊柱屈伸手法观察腰后腰骨性结构的运动学变化。发现在施行俯卧位后伸手法时，可以造成关节突重叠，前后上下方向上神经根管的容积均有所减小。认为反复轻度后伸动作能松动小关节突之间的粘连，改善局部微循环。至于屈曲后伸运动的安全极限，通过研究他提出如果手法正确，即使超出正常运动范围2°左右还是非常安全的，而不至引起局部组织结构损伤。

1.1.4 有限元技术的应用

应用有限元技术对腰椎手法研究主要集中在腰椎旋转和斜扳手法上，对其他手法的研究较少。毕胜等[5]应用生物力学方法和三维有限元模型，模拟斜扳手法、坐位旋转和牵扳手法，比较其腰椎内部结构的变化，模拟手法作用时椎间盘与相邻神经根之间有一相对位移，这可能是其治疗机制；叶淦湖等[6]通过有限元及配套影像方法，建立能准确反映第4 腰椎与第5 腰椎间（L4-5）小关节实际状况的有限元模型，得出对有明显退变的腰椎，使用前屈旋转手时以轻巧手法为宜的结论；徐海涛等[7]使用腰椎CT片，以Mimics 软件系统逐层重建，建立L4-5 的三维有限元模型。根据手法原理，将坐位腰椎旋转手法进行分解，在6°、9°、12°三种腰椎前屈角度下，把各项力学参数代入有限元模型进行计算分析，得出

向健侧旋转优于向患侧旋转，腰椎椎管狭窄患者不宜使用旋转手法，前屈角度不宜太大的结论。徐海涛等[8]应用有限元法了解进行斜扳手法时腰椎间盘的内在应力及位移分布的特点，结果显示椎间盘的应力远小于后部结构；从椎间盘中心到右侧有一个向后的扭转矢量，使椎间盘产生变形。因而证明腰椎斜扳手法对椎间盘是安全的，并且在椎间盘突出的对侧进行手法操作更为合理；腰椎椎管狭窄的患者不宜使用腰椎斜扳手法

1.2 颈椎手法

李义凯[9]采用几种旋转手法对新鲜颈椎标本进行实验观察，发现在各种实验状态下旋转颈椎标本时，突出的髓核均无明显增大，认为适度的旋转手法对明显退变者是比较安全的。李义凯、王傅等[10-11]采用声响检测技术对颈椎旋转手法进行研究，认为推扳力的大小与咔哒声发生无直接关系，在旋转手法时，采用一定的轴向牵引力量能减少咔哒声响次数，增加单次声响比例，在正骨复位中能提高复位的准确性及针对性；

史继祥等[12]通过对颈椎斜扳手法的生物力学研究，证明了操作时配合适当的牵引力能够增加手法的安全性。房敏等[13]对颈部推拿拔伸手法进行在体研究，结果显示在小角度前屈时使用颈部拔伸手法不但安全，而且可获得最佳效果。李义凯[14]研究发现，200 N 的牵引力向上作垂直牵引后，再旋转30°，颈椎髓核内压力下降的幅度最大，在此状态下行颈椎旋转手法最安全。

旋提手法是由朱立国教授在传统旋转手法的基础上经过长期临床实践创新改良而成。经过大样本随机对照的临床研究，已证明旋提手法具有疗效确切、见效快、操作安全、患者易于接受等优点[15-16]。朱立国等[17-18]采用在体力学技术，对旋提手法进行研究，认为体质指数是颈椎旋提手法操作的影响因素之一，左右手施行旋转手法时作用力特征（ 包括预加载力、最大作用力、扳动力）是相近的，旋转手法从缓慢上牵开始到扳动操作结束整个过程具有一定的规律性：扳动力的大小取决于预加载力的大小，随后又首次采用运动捕抓系统进行手法操作轨迹的动态捕抓，并初步获得了手法的运动力学参数[19]。

1.3 胸椎手法

胸椎手法目前临床上以掌按法为主，但是关于掌按法的生物力学研究较少，仅见于少数文献。张晓刚等[20]通过压力检测系统来实时显示并记录术者在使用双掌叠按法以不同的施力部位作用于受试者胸背部时，存在于术者手掌与受试者胸背皮肤之间压力的变化情况，认为胸椎双掌叠按法，术者采用豌豆骨按压时的作用力较大；查和萍等[21]通过研究胸椎掌按法作用时"咔哒"声响与最大按压力的量效关系，认为胸椎掌按时按压力大小和"咔哒"声响的发生没有直接关系。范志勇等[22]通过手法整复胸椎小关节错缝所致咔哒声和即时镇痛疗效间的关系，认为拔伸下胸椎掌按手法治疗胸椎小关节错缝的疗效优于胸椎掌按法治疗，咔哒声响与即时镇痛疗效无关，和棘突错动感有密切关系。

2国外脊柱推拿手法的生物力学研究

近十几年来，西方现代医学的发展速度很快，使得脊柱手法的机制研究在东西方有很多不同。西方有关手法治疗机制的研究集中在关节的应力反应、手法载荷的神经生物学效应等方面。研究方法，涉及到了免疫组化、解剖观察、神经肌电等诸方面。研究范围非常广，欧美脊柱手法治疗师最常应用的脊柱手法主要指的是脊柱关节手法，一般不包括软组织手法。关节手法主要指的是短杠杆、高频率、低振幅的关节冲击技术。这类手法杠杆的支点在棘突或横突。但也有类似我国传统中医斜板手法的长杠杆技术。其杠杆的支点在肩带和盆带。但无论何种关节手法，都分成松解手法（mobilization）和调整手法（manipulation）两种形式。前者通过对运动受限关节进行牵张松解达到扩大关节运动幅度的效应； 后者则通过在关节运动极限时施加低振幅、短时效的扭转牵张，达到"打开"关节受限的作用，有时也称之为关节冲击手法。这些脊柱手法的应力研究主要集中在载荷大小及差异性等方面。主要包括应力载荷的研究和手法实施的差异性研究

此外还包括对脊柱手法对于躯体反射的影响、脊柱手法对椎间盘突出的影响、脊柱手法的中枢效应、脊柱手法对躯体内脏反射的影响。国外西方同行关于脊柱手法机制的观察视角值得我们进行借鉴和探讨。