【医学论文】磁共振成像在肾脏损伤法医学检验鉴定应用

 【摘要】 目的：探讨分析磁共振成像在肾脏损伤法医学检验鉴定应用价值。方法：回顾性分析20例肾损伤的磁共振成像表现。结果：20例伤者中，肾挫伤有7例，肾挫裂伤5例，单纯肾包膜下血肿5例，肾撕裂伤合并血肿尿液外渗2例，陈旧性肾挫裂伤1例。结论：MRI是诊断肾损伤一种准确有效方法，对于法医学上的检验鉴定具有重要意义。

【关键词】 磁共振成像 ；肾脏损伤；法医学检验

　　2014年1月，《人体损伤程度鉴定标准》正式颁布实施，新的损伤鉴定标准提高了损伤门槛，各种原因导致的损伤判定重伤和轻伤之间的界限更为明确，因而对于损伤的法医学检验鉴定要求更高。肾脏损伤是常见的一种损伤，很多文献报道CT检查诊断肾脏损伤具有重要价值，但少有磁共振成像（MRI）检查的报道。本次研究进行回顾性分析2008年6月到2013年5月进行MRI检查的20例肾损伤患者，探讨分析肾损伤的MRI检查方法要点及其法医学检验鉴定应用价值。

1 材料与方法

1.1临床材料

　　20例伤者中,男性15例,女性5例,年龄为8-66岁,平均年龄为32岁。打击伤13例，车祸伤5例,高处坠伤2例,全部病例患者为闭合伤。20例进行MRI检查的时间最短的为受伤后1小时,最长者为受伤后3个月。主要临床症状:腰部疼痛17例、肉眼血尿16例、腹部疼痛5例、腹部有包块1例及1例自诉发热。其中同时进行了B超检查的病人有3例,CT检查4例,静脉肾盂造影检查5例。

1.2 MRI检查方法

　　使用Toshiba 0.5T超导型磁共振成像系统QD体部的正交线圈,患者采取仰卧体位,用FSE序列扫描,扫描参数为TE 120ms,TR 4000ms,SE序列TR 500ms,TE 15ms,层厚度为7至10mm。矩阵256x256,视野(FOV)为35cm*35cm,采集激励3次。全部病例进行冠状位和横轴位扫描,其中4例在以上基础上加做增强扫描,8例加做矢状位扫描,注钆喷酸葡胺15ml。常规扫描范围是从隔顶部位到肾下极部位。

2结果

2.1肾损伤的MRI表现

　　在20例患者中左肾损伤者12例，右肾损伤8例。根据损伤程度分为3种类型：肾皮质小撕裂伤，此种损伤较为常见,肾皮质中断,MRI表现为肾影变大，肾脏皮髓质边界不清晰,合并包膜下血肿或肾周血肿14例；较大撕裂伤合并尿外渗者2例；③陈旧性肾挫裂伤1例。影像学表征：肾皮质小撕裂伤的肾组织T2Wl呈现高信号,TlWl呈现等或低信号者12例。肾盏肾盂损伤，尿液外渗至肾周间隙而形成尿瘤的病例有2例,MRI信号均匀呈现长Tl和长T2信号。肾包膜下血肿在肾周脂肪与肾外周之间,局部肾皮质呈现弧形和梭形受压，有7例T2Wl呈现高信号，TIWl现呈等信号。2例患者腹膜破裂致使尿液进人腹膜造成炎性包块。其中腹部疼痛半年，腹部包块合并发热者2例,MRI检查显示其右肾存在增大现象,肾下极部分肾髓质和肾皮质均显示不完整,肾周有1cm宽弧状液体的信号,腹部右中位置可见不规则状的软组织包块信号,边缘不清晰。增强扫描显示右肾下极部分有缺,外渗液体的信号和腹部右中位置包块影相连。同一病例可能出现两种及两种以上上述MRI的影像特征。

2.2 典型案例分析

　　法医临床检验鉴定中,时常有伤病共存情况。如本组伤者张某，男，31岁，与人发生争吵并扭打，中途滚下路旁山坡,当日即赴医院就诊。据病历记载其左肾部位绞痛达3h。血压为16/10kPa。神志清醒,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。腹部平软,左腹有压痛,无反跳痛；左肾区叩击痛。腹部CT显示其左肾形态明显增大,肾盂积水且肾皮质变薄，肾孟内存在多个巨大结石阴影。行左肾实质切开取石术时见左肾下极内侧有一长约3cm裂口,并从中溢出十几颗砂粒状结石,肾周脂肪组织内有淤血，法医据此鉴定为重伤。MRI表现为肾影变大，肾脏皮髓质边界不清晰,合并肾周血肿，小裂伤部位T2Wl呈现高信号,TlWl呈现低信号。张某左肾原患有结石及肾积水，在上述病变基础上再受轻微损伤也可能引起裂伤甚至破裂。因此在法医鉴定时,不应只考虑手术时发现肾裂口及肾切除的后果,还应考虑伤前此肾已患严重疾病,以避免误鉴，就正常肾脏而言,单纯肾裂伤应依据《人体轻伤鉴定标准》(试行)相关条款评定为轻伤。

3 讨论

3.1检查肾损伤的影像学方法评价和选择

　　法医学鉴定应依据损伤具体情况，采取不同的影像学检查，以确保鉴定结论的正确性。肾损伤病人多是急诊入院，检查首要原则是迅速、安全准确及简便无创；IVU检查是临床上诊断肾损伤的一种方法，但其弊端是受患者肾损伤情况制约，轻度损伤不能清晰显示，重损伤者常不显影，假阴性率非常高，对肾周血肿块及合并损伤常难发现。本组中有5例曾使用IVU方法检查，但只有2例有阳性表现。逆行肾盂造影的优点是能观察并收集系统形态，但却不能观察诊断肾实质和肾功能情况，并且容易引发感染，故现在已很少使用。肾动脉造影方法可明确诊断肾实质和肾血管损伤，但有创伤大、耗时长的缺点，故不能用作常规检查。肾动脉栓塞方法只能作为一种治疗的手段，使用在检查确诊后。B型超声检查简便、快速、无创，显示肾损伤的敏感性也高。但其对肾盏和肾盂的损伤判断较为困难，且观察功能情况上欠缺，致使不易较好分类，对临床上决定是否需要进行手术治疗亦难以提供客观可靠依据。CT检查是肾损伤的一种重要检查方法，可明确快速诊断肾损伤程度、分类及范围，观察肾功能及其他脏器的改变情况，以便及时检查出合并伤，快速、无创是其最大的优点。MRI检查方法虽然成像所耗时间较长，但临床上肾外伤常见的是纯挫伤，MRI可清晰显现损伤部位和肾周血肿范围，准确可靠并可多进行轴位观察。本组1例左肾中极肾挫裂伤患者，首诊使用B超显示左肾占位病变，MRI检查诊断则为左肾中极挫裂伤合并明显血肿。增强扫描血肿无信号增强，但内侧出现少量造影剂外渗情况，问询病史，患者约十天前曾发生骑自行车跌倒状况，人院后采用手术清除血肿及进行肾修补术。

3.2 MRI检查要点

　　对于肾损伤，一般扫描范围应包括横轴位隔顶至双肾下极，T2Wl及TIWI，冠状位的TIWI及T2Wl，必要时加做矢状位。由于MRI具有良好的软组织分辨能力，一般肾损伤进行平扫即能做出正确判断，加做矢状位及增强扫描效果更佳。本组1例中的CT检查结果，虽然发现了右肾周积液，但未能找出右肾撕裂伤的准确位置。而MRI检查结果则清晰显示了右肾撕裂伤的位置在右肾上极，出现尿液外渗，但血肿情况不明显。因此该患者并无合并严重复合性损伤，在病情、时间允许的前提下，MRI检查方法优于CT检查。

3.3肾损伤的MRI分类及意义

　　MRI文献上将肾损伤分为3类，根据血清肌酐和尿量标准又分为三期，而CT检查常分为4类]：Ⅰ类肾损伤(肾挫伤)；Ⅱ类肾损伤不涉及收集系统的轻微裂伤，可有包膜破裂，肾周血肿仅限于肾区腹膜后；Ⅲ类肾损伤伴有或不伴有尿液外渗的深度裂伤和碎裂伤，裂伤累及髓质；Ⅳ类肾损伤涉及肾蒂损伤，主要为肾蒂血管断裂或破裂。

　　统计数据显示腹部损伤中肾损伤患者约占8%~30%，仅次于尿道损伤，在泌尿系损伤中占据第2位，而肾损伤中有76%到80%患者属于闭合性损伤。但凡有腰部外伤史伴有血尿的病人，均应考虑到肾损伤的可能性。一般根据病史、体征、临床症状及尿常规检查等诊断确认。尤其是血尿作为肾损伤的一个主要特征，具有重要诊断价值。但是血尿程度与损伤的程度并不完全一致，不能仅仅根据血尿程度来判定损伤的程度，因而对疑有肾损伤却未出现血尿者也应予以特别重视。一旦怀疑病人有肾损伤，应立即辅以必要检查，以便能迅速准确诊断损伤程度、分类、范围及有无合并伤，为临床确立合理治疗方案提供客观依据。

　　MRI肾损伤的正确分类还有助于法医检验鉴定，确诊出肾损伤严重程度，人体损伤程度鉴定标准所鉴定的损伤是由他人造成的，鉴定的目的和意义在于确定伤害的刑罚处罚，与刑罚规定是相对应的。新出台的损伤标准将损伤程度分为重伤一级、重伤二级、轻伤一级、轻伤二级和轻微伤五级标准，各级之间达到上下限存在衔接，对审判工作中法官的量刑起到了很好的引导作用，而其中寻找一种合适的检验方法判定某种损伤的程度是极为重要的一环。本次分析研究结果表明，MRI在肾脏损伤的法医学检验鉴定中具有极高的应用价值，能为法官公正裁判量刑提供准确而合理的依据。