【医学论文】腹主动脉瘤术后监护室护理

 【摘要】：目的:总结我科室行腹主动脉瘤切除 、支架腔内隔绝、人工血管转流术后的护理经验。方法：对诊断为腹主动脉瘤并且进行手术的11例患者进行查阅病例、参与临床护理，资料分析。结果：本组患者顺利通过手术危险期，无严重并发症发生 ，基本治愈或好转出院。结论：做好充分的术后监护准备，严密观察病情，严防并发症的发生，是患者病情痊愈的关键。

【关键词】：腹主动脉瘤 ;血压; 护理

腹主动脉瘤（Abdomind Aortic Aneurysm）是指各种原因造成的腹主动脉管壁局部薄弱，张力减退后延伸所致的永久性异常扩张或膨出。腹主动脉瘤发生后可逐渐增大，最后破裂出血导致病人死亡[1]。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人，男女比为10:3[2]。目前我院治疗腹主动脉瘤的方法主要有：腹主动脉瘤切除术、人工血管转流术、支架腔内隔绝术。我院血管外科2012年1月至2012年11月共收治并确诊为腹主动脉瘤的患者共24例，其中11例进行手术治疗。现回顾并总结11例腹主动脉瘤手术患者的临床资料。1例行腹主动脉瘤切除术，2例腹主动脉瘤切除术、人工血管转流术，4例人工血管转流术，4例支架腔内隔绝术。手术都顺利完成。术后经11～30天的治疗和护理后均痊愈或好转出院。现将术后监护室护理总结如下：

　　1 一般资料:

　　本组11例患者，男性7例，女性4例，平均年龄64.2岁。均有高血压和动脉粥样硬化病史。

　　2 治疗方法：

　　经充分的术前准备和护理后，患者常规气管插管、全麻后1例行腹主动脉瘤切除术，2例腹主动脉瘤切除术、人工血管转流术，4例人工血管转流术，4例支架腔内隔绝术。手术完毕后，平车返回监护室。

　　3 术后护理

　　3.1 监护室准备：

　　首先做好各项常规护理准备，保持室内安静、整洁，铺好麻醉床，床上放置悬浮式气垫，床单保持干净。床头备好监护仪、吸氧装置、吸痰装置，床旁放置呼吸机，并检查所有装置是否能正常运作，等待患者返回监护室。

　　3.2 生命体征的监测与护理:

　　持续心电、血压、指脉氧监测3～5 天，并做好记录，若发现异常及时向医生报告，遵医嘱给予相应的护理措施。一定要维持血压稳定，使血压调控在(90～110)/(60～70) mm Hg，血压过高易造成支架移位或内漏，血压过低容易导致肾缺血、下肢瘫痪等[3]。术后病人血红蛋白应保持在90g／L以上，术后出现贫血者应适当输血，以维持稳定血压。本组有1例患者术后持续泵入多巴胺15小时并根据血压的变化随时调整药品的剂量来维持血压的稳定。术后第二天突然出现血压增高，且持续不降，遵医嘱给予硝普钠避光持续静脉泵入，数小时后情况有所好转。

　　3.3 并发症：

　　由于腹主动脉瘤多见于老年人，老年人大都体质比较弱，机体功能有所降低，免疫力较差，可并发黄疸、出血、肾绞痛、肠梗阻等。腹主动脉瘤亦可并发下肢动脉栓塞，输尿管受压迫导致的肾积水和腹主动脉瘤破裂等本病常见的并发症，其中腹主动脉瘤破裂时发生猝死的主要原因，腹主动脉肠瘘和腹主动脉下腔静脉瘘是罕见的并发症，瘤体偶尔会与邻近肠管发生粘连。因此术后护理的重点是密切监测血压、血氧、呼吸等，预防和早期发现并发症。

　　3.4 呼吸道护理：

病人术后常规气管插管，应用人工呼吸机辅助呼吸，防止术后ARDS的发生；除常规气管插管及呼吸机护理外，还应做好气道内的湿化和雾化，保持呼吸道通畅；停用呼吸机后间断或持续低流量吸氧；鼓励协助病人咳嗽、咳痰，拔出胃管后可口服化痰药。造成术后肺部感染的因素很多，如全麻气管插管后，呼吸道分泌物增多、长期卧床分泌物坠积、腹部切口疼痛、胃管刺激、咳嗽无力等，极易引起肺内感染及肺不张。本组有1例在拔除气管插管后第2天出现呼吸困难、口唇发绀，血氧持续低于80mmHg,遵医嘱给予吸痰机吸痰，从气管内吸出少量粘稠痰液，最后行气管切开症状才得以缓解。故护理中特别注意：①密切观察病人的呼吸频率、节律和幅度的改变；定时测量血气，以了解氧分压及二氧化碳分压的情况，及时调整吸氧的浓度、流量和吸氧方法。②对全麻术后带有气管插管的病人至少每小时吸痰1次。③拔管后注意定时行雾化吸入；血氧分压低时，采用鼻导管加面罩吸氧，以提高血氧浓度；对于痰多，咳痰无力的病人用鼻导管经鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，将痰吸出。④对术后应用镇痛药者，特别注意对呼吸的影响[4]。

　　3.5 预防肾功能衰竭：

　　腹主动脉瘤手术中需阻断肾动脉，应注意防止肾功能衰竭。

　　3.5.1 24小时内均匀滴入20%甘露醇250ml,术后留置尿管，并注意尿道口的清洁卫生，应清洁尿道口至少2次／日。准确测定尿量、尿比重、PH值，尿量不少于25ml/h，并做好记录。患者术后首次排尿不得超过1000ml。

3.5.2 注意出入量是否均衡，由于循环容量不足而引起的少尿、无尿现象，可在充分补充容量的同时，予以利尿治疗。因此准确记录并比较出入量，出现出入量失衡时及时报告医生是此方面护理的主要内容，因此必须补足液体量，但同时也必须保持稳定的肾动脉灌注压，不能低于8.6kpa。血压低者可使用小剂量的多巴胺静点，以提高血压，扩张肾血管，防止肾动脉痉挛。本组有1例术后合并肾功能衰竭，遵医嘱进行CPR辅助治疗。

　　3.6 胃肠道的护理：

　　待患者麻醉清醒且肛门排气后可进食，以易消化的流质、半流质饮食为主；鼓励患者多饮水，促进造影剂的排泄；因术中创伤较大，腹主动脉瘤术后易出现麻痹性肠梗阻和急性胃扩张，术后肠道功能恢复慢，术后必须行胃肠减压。密切观察胃管引流液的颜色、性质和量。间断胃肠减压。每日用温水冲洗胃管，检查胃管是否通畅。当病人腹胀，而胃管又无胃液引出时，检查胃管位置，是否打折或脱出，及时给予处理。留置胃管禁食水的病人常感口渴，咽部疼痛，口腔有异味，给予口腔护理。在病人生命体征平稳、意识清楚的条件下，可以饮用少量清水并准确记录饮水量，病人大多感觉舒适，有利于刺激肠功能恢复。饮水量以湿润口腔为限，一般为10～20ml/次。对于胃肠道功能恢复较慢的患者可自胃管内注入蓖麻油、中药、汤剂或灌肠治疗，以利胃肠道功能恢复［5］。

　　3.7 监测内出血情况：

　　腹主动脉瘤手术后病人常常潜在有大出血的危险，尽管在手术中严密止血，但因部分病人术后血压的波动，或需采用抗凝、祛聚治疗，特别是合并凝血功能异常的患者，容易出现术后出血危及生命，吻合口漏血，腹膜后渗血，及胃肠道应激性溃疡出血等。48小时内连续用心电监护仪监测，密切注意意识、心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压的变化。正确指导输液。避免病人剧烈咳嗽，咳嗽时对切口处加压防止吻合口破裂。严密观察切口及穿刺处渗血情况，穿刺处加压包扎，沙袋压迫，下肢制动24小时。避免下肢弯曲。病人有躁动时，可遵医嘱给予镇静药物 。

　　3.8 心功能护理：

因腹主动脉瘤多发生于60岁以上的老年人，这些高龄病人中有相当一部分人心功能较差，心排出量偏低，术后极易出现急性充血性心力衰竭。因此护理中 严格掌握输入液总量及输液速度；定期观察心率、中心静脉压和心电图变化。当病人出现呼吸困难、端坐呼吸，咳泡沫样痰等心衰表现时，及时遵医嘱予以镇静、强心、利尿、扩血管治疗。

　　3.9 疼痛的护理：

　　病人手术创伤大，术后48小时内疼痛不可忍受，间隔4～6小时可用一次止痛剂，尽可能减少病人的痛苦。

　　4.0 下肢循环的护理：

　　腹主动脉瘤常合并动脉粥样硬化及附壁血栓，特别是动脉壁钙化严重者，术中阻断动脉很容易导致肢体栓塞。近端阻断时间长，肢体易出现血栓形成。上述情况均可导致下肢急、慢性缺血。因此术后及时了解下肢血供情况，包括：皮色、皮温、静脉充盈情况、肢体动脉搏动。发现异常时及时检查，并作出相应的处理。切勿揉捏患肢，防止血栓脱落。本组无一例发生动脉血栓。

　　4.1 体位的护理：

　　术后24小时主张病人平卧位，待生命体征趋于平稳之后，头低，床头抬高15°有利于腹腔内渗出流向盆腔内，盆腔内腹膜具有较强的吸收能力。翻身应采取轴式翻身法，以防人工血管扭曲、牵拉、受压。为避免人工血管吻合口撕脱出血，形成血肿或假性动脉瘤，主张术后7天内绝对卧床，11～14天后可跟据病情协助病人下地活动。在卧床期间，加强基础护理。病人出汗较多时，可给予床上擦浴，并保持床单元整洁、平整、干燥，保持悬浮式气垫床正常工作，防止压疮出现。老年病人较长时间卧床后，开始行走时肌力低下容易跌倒，需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走。术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内、外膜的生长。

4.2心理护理：

　　护理人员加强对病人的心理疏导，陪伴病人树立战胜疾病的信心，减轻病人对疾病，对疼痛的压力与恐惧，分散病人注意力，如交谈，听音乐等方法，让病人参与到护理计划中，学习一些预防及减轻疼痛的技巧。详细介绍病情相关知识，使患者了解病情发展方向，多向患者介绍成功的案例，让病人对自己的病痊愈有信心，使患者能积极配合医护人员的工作，出院。

4.3生活护理:

因为我院监护室限制家属陪同，所以患者的基本生活护理都由护士完成。护士在对患者进行护理时态度一定要和蔼，给患者一种舒适的感觉，就像是家人在身边陪护一样，使患者能积极配合护理。当病人从监护室转入普通病房时嘱患者及家属让患者多喝水，保持大便通畅，降低血液粘稠度，预防术后血栓形成。并按时口服降压药，戒烟、戒酒，每日监测血压至少三次，多下地活动，保持乐观的心态。饮食以清淡为主，少食油腻，辛辣的食物。

5 讨论

腹主动脉瘤最大的危险是发生破裂，动脉瘤发生破裂死亡率高达70%[6]，因此，一旦发现应提早手术治疗，充分做好术前、术中、术后的准备，术后指导患者采取正确的体位，密切观察病情的变化，预防出血，静脉血栓等并发症的发生，加强基础护理及健康指导，使患者顺利通过康复护理，病愈出院。