医院信息系统与医保信息系统的 关联

 　　摘 要：医院与医保是紧密相连的两个部门，医保作为付费方，代表政府和患者购买医疗服务、支付医疗费用。随着社会保障体系的不断健全，特别是医保的发展，医保支付会成为医院业务收入的主要来源。医院在信息化方面迫切需要与医保系统无缝对接，满足医保的数据要求，同时需要不断加强与医保的沟通，在保障医疗服务的同时维护医院的利益。 
　　关键词：医院；信息系统；医保系统 
　　一、医院信息系统概述及功能 
　　医院信息系统（HIS）建设是完善医院社会职能，提高医院管理水平，使其内部信息充分服务社会的极为重要的途径之一。系统建设如何把握正确的发展方向，适应科学技术的发展和社会需要，在全国全面实行医疗保险制度的今天，如何将相对独立的医保系统和医院系统有机地结合在一起，使之既符合医疗保险的需求，又适合医院的实际情况，是摆在我国医保和医院管理者面前的实际间题。解决这一问题是医院决策者和HIS开发者及政府相关管理部门需要研讨的重要课题。医院信息系统是集医疗业务信息与医院管理信息于一体的基于计算机和网络技术的信息系统，它应为实现医院的总体目标和发展战略服务。医院管理模式决定着HIS的应用模式。医院信息化作为现代化医院的标志之一，其目的是为了将医院的大量有效信息用计算机网络的方式进行管理，加速信息流通速度，提高信息的利用价值。先进的计算机技术必须配合高效的医院管理模式才能体现其价值。因此医院的管理模式从根本上决定了信息系统模式和水平。目前我国医院管理模式正逐步从以经济管理为中心转变为以病人为中心的管理模式，在以病人为中心的前提下，医院信息系统一方面应用现代的信息网络技术改革不合理的业务流程和管理流程，为患者提供良好的医疗服务，这是医院工作的中心任务。医院信息系统要为医务工作者及医院的其他人员提供方便、快捷、科学的工作环境和条件，激发他们的积极性和创造性，使他们能更好的为患者服务。 
　　二、医院信息系统的特征 
　　计算机技术的发展方向决定信息发展的技术方向，HIS作为医疗行业的计算机技术应用软件，广泛集中了当今计算机技术发展的最新成果，它涵盖了系统管理、网络、通讯、数据库、图形影像等多学科的知识。这些学科的发展方向决定着HIS发展的技术方向。作为一种应用软件，HIS的发展必须不断跟踪其支撑技术的�l展，确保其先进性及持续发展。随着技术的成熟，IHS已不局限于传统的医院业务处理，它已经扩展到临床医疗支持系统、医学影像处理（PACS）、生物电信号处理、临床用药咨询与控制、远程会诊、远程教学等方面，同时与卫生管理部门的信息系统和医保中心的业务系统有效交互构成整个社会的医疗、卫生、保险大网络。 
　　三、医院信息系统和医保系统的对接要求 
　　医疗保险信息系统应具备的基本功能医疗保险是一个复杂的社会工程，因此也是一个复杂的信息系统工程。其中包括医疗保险信息系统、HIS以及银行信息系统。从整体解决方案的角度研究整个大系统的设计是必要的。根据医保中心的管理业务，医保信息系统要有以下基本功能；参保单位投保审批及动态管理；参保人员动态管理；定点医疗机构动态管理；保费核定、征缴及分账管理；基金中心财务会计核算系统；医院申报审核与支付管理；药店申报审核与支付管理；个人账户收支管理；抢救、外地就医等特定个案报销；医保用药目录、诊疗服务目录更新发布；病人名册及黑名单更新发布；统计报告与查询系统；网络通讯与医保卡应用管理。相应地，HIS为支持医疗保险的实施，必须在病人挂号系统、门诊收费划价系统、药库药房系统、住院结算系统、医嘱处理系统、医技科室诊疗收费系统以及医院财务系统等各部分，按照医疗保险有关规定进行再开发，这些规定的细则包括：参保单位及个人变动资料的管理方法；医院门诊、住院收费方法；用药和诊疗服务项目的管理细则；医院申报及审查内容；个人账户的使用方法；外地就医报销办法；特殊照顾人群的就医结算办法等等。 
　　四、医院信息系统和医疗保险信息系统的衔接 
　　医保系统是以城域网为主干的大型计算机管理系统，物理上把各个医疗保险定点机构的局域网与医保中心局域网联为一体。逻辑上通过规范业务、统一代码、接口衔接，将各HIS系统和医保中心的信息系统整合成一个相互协调既独立又有良好的数据沟通能力的信息系统。医院信息系统是对病人就诊信息进行管理的系统，通过该软件将医保病人的消费数据实时传送到医保中心的主机系统存储，这些消费记录既作为医保病人的消费数据记录，也是医保中心与医院进行财务结算的重要依据。医院收费系统通过医保卡读卡器读出个人医保卡号等信息数据送往医保系统确认，医保系统返回个人基本信息，医院收费系统据此进行挂号、住院登记及收费。医院收费系统需将收费明细项目金额传送给医保系统，医保系统根据医保政策及病人的基本信息计算出付费金额，即个人账户支付金额、个人现金支付金额及统筹基金支付金额，并将其返回给医院收费系统，医院收费系统据此打印发票。要做到整个系统的高效、安全运行，接口软件必须达到以下几个具体要求： 
　　1.数据一致 
　　医保患者的医疗消费数据要求一致，这是医保系统与医院系统接口的最基本要求。医院的收费划价系统将个人处方划价结果数据除登记在医院管理系统，还必须按照医保中心的要求登记在医保中心的主机系统中，这就要求在两个相对独立的系统中，医保病人的消费记录保持一致，都来自医院的收费划价系统，确保数据的唯一性。 
　　2.系统安全 
　　医保中心系统的主机存放海量参保人员的基本档案、个人账户和统筹基金、个人和单位账目等多方面数据，关系到参保人员的切身利益，其数据要求高度安全。因此医保系统不能完全对医院系统开放。任何医院管理系统要求与医保系统连接，其接口方案必须经医保中心审核，在保证医保系统安全的前提下做好接口工作。 
　　3.性能高效 
　　医院系统与医保系统连接，其接口软件要求高效快速，对现有系统的速度影响减到最低程度，以缩短操作时间及病人等待时间。 
　　4.必须高度重视HIS变量的编码 
　　HIS存贮和处理医院的各种变量，例如工作人员、药品和非药品收费标准、疾病标准等。这些变量必须采用编码方式，以保证数据的统一性和输人速率。制定编码原则上遵守下列优先原则：国际标准（如：ICD――9编码）、国家标准（如药品编码）、自治区标准和自定标准，目前有许多变量没有公认的编码，例如非药品编码、费用代码等。目前医保系统与HIS的接口可采用以下方案：①无缝接口：计划开发医院信息管理系统的医疗机构，在设计功能等各方面达到医院要求的前提下，选择开发医保系统的软件公司。由该软件公司的医院系统在保证医保系统安全的前提下，可直接访问医保系统主机，实现无缝接口，即医保系统与医院系统的一体化。②数据扫描接口：将医院具有划价功能的收费软件产生的结果传送到医保系统要求输人划价结果的窗口中，并要求对应的收费栏目数据统一，有关医院已开发了屏幕或键盘缓冲区数据扫描和接收功能，很好地解决了接口问题。③数据包交换接口：采用数据包交换方案，即医保系统把相关信息存储在一个数据包中供医院划价系统读取，医院划价系统处理完的收费信息也存储在一个数据包中供医保系统使用，以数据包交换的方式实现数据接口。医保系统应尽力保护医院现有管理系统投资为原则，解决医保系统与医院信息系统的接口问题。而医院信息系统要能随着医改政策的改变而作相应调整，既可以与国家信息系统要求向连接，又可以使医院之间联网而共享信息资源。顺利解决医保系统与医院系统接口问题，将有益于医保付费方式改革及正在全国各地开展的单病种付费和大病救助工作开展。 
　　参考文献 
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　　[2]胡江奕；基于SQL Server的数据库应用系统性能的优化[J]；计算机工程与应用；2001年02期 
　　[3]张峰岭；数据库应用的需求分析研究[J]；计算机工程与应用；2002年18期 
　　（作者单位：鄂尔多斯市中心医院）