开腹与腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎的临床疗效对比

 　【摘 要】目的：探讨开腹与腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎的临床疗效。方法：选取2015年7月～2018年1月在我院择期行手术的74例急性坏疽性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎患者，按手术方式平均分为两组各37例。观察组行腹腔镜阑尾切除术，对照组行开腹阑尾切除术。比较两组患者的治疗效果及安全性。结果：观察患者的手术时间、出血量及切口长度三项指标值均优于对照组；观察组患者术后排气时间、下床活动时间、导尿管插管时间、腹腔引流时间与住院时间均短于对照组；观察组并发症发生率相比对照组明显降低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用腹腔镜手术治疗急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎，效果显著，安全性高，值得临床推广应用。 
中国论文网 /6/view-13060361.htm
　　【关键词】开腹；腹腔镜；阑尾切除术；急性坏疽性阑尾；弥漫性腹膜炎 
　　Abstract Objective： To investigate the clinical efficacy of open and laparoscopic appendectomy in the treatment of acute gangrenous appendicitis with diffuse peritonitis.Methods：Seventy-four patients with acute gangrenous appendicitis combined with diffuse peritonitis who were undergoing elective surgery in our hospital from July 2015 to January 2018 were divided into two groups according to the surgical method. The observation group underwent laparoscopic appendectomy and the control group underwent open appendectomy. The treatment effect and safety of the two groups of patients were compared.Results： Observed the patient's operative time， blood loss and incision length three index values are better than the control group； observation group patients postoperative exhaust time， ambulation activity time， catheter intubation time， abdominal drainage time and hospital stay are short In the control group， the incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion： Laparoscopic surgery for acute gangrenous appendicitis with diffuse peritonitis is effective and safe. It is worthy of clinical application. 
　　Key words： Open belly；Laparoscope；Appendectomy；Acute gangrenous appendix；Diffuse peritonitis 
　　【中�D分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）06-03--01 
　　急性坏疽性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，致病因素较多，且起病急骤，发展迅速，变化迅速，严重时可威胁患者的生命安全[1]。以往临床上对于急性坏疽性阑尾炎多采用开腹阑尾切除术进行治疗，但该术式创伤较大，且不利于患者术后恢复。而腹腔镜下阑尾切除术视野开阔，操作便捷，切口小而易于缝合，相比传统术式具有明显优势。本文采用腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎，与常规开腹手术治疗进行对比，研究两组患者的各项临床指标变化。 
　　1 资料与方法 
　　1.1 一般资料 选取2015年7月～2018年1月在我院择期行手术治疗的急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎患者共74例作为本次研究对象。诊断标准：临床症状表现有全腹持续性疼痛、下腹部持续性疼痛或转移性右下腹痛，且伴有恶心、呕吐、发热等现象；血常规检查结果显示中性粒细胞及白细胞计数有所升高；B超检查明确显示右下腹积液。排除标准：心、肝、肾、肺等重要器官疾病者；恶性肿瘤者；合并有心力衰竭或呼吸衰竭者；凝血功能障碍者，既往有消化道溃疡史者。观察组男20例，女17例；年龄5～69岁，其中5～18岁11例，19～59岁13例，60岁以上13例；发病至住院时间2～7d，平均时间（2.7±1.2）d。对照组男21例，女16例；年龄为6～69岁，其中6～18岁10例，19～59岁13例，60岁以上14例；发病至住院时间2～7d，平均时间（2.8±1.1）d。两组患者的一般资料指标均不存在明显的组间差异（P>0.05），临床研究的均衡性较好。 
　　1.2 方法 观察组患者行腹腔镜阑尾切除术治疗，患者麻醉方式选择气管插管方式，体位选择脚低头高的体位。切口位置选择为脐部上缘，切口形状为弧形，选择10毫米直径的套管穿刺锥为操作孔，同时选择10毫米的腹腔观察镜放置。左髂前上棘与脐连线中点为第2操作孔，孔内置入直径为5毫米的套管穿刺锥，并将此孔定为主操作孔。左髂前上棘与脐连线中外1/3处，即腹壁阑尾投影处，置入直径为5毫米的套管穿刺锥为第3操作孔，也就是辅助操作孔。通过腹腔镜对腹腔进行全面检查，明确腹腔粘连情况以及是否存在异常现象。将腹腔内所见脓液洗净，置入阑尾抓钳子并提起阑尾体部，在主操作孔的位置选择超声刀将周围粘连的组织分离，将阑尾系膜彻底暴露。以患者系膜宽度数值以及水肿状况为依据，选择超声刀切断阑尾系膜以及根部位置。以60厘米长度的1号线导入腹腔，在腹腔镜的引导下在阑尾根部的位置进行结扎，在结扎位置远处的10厘米位置切断阑尾。之后选择电凝的方式将阑尾残端的黏膜处理，通过穿刺孔将阑尾组织取出。再次对患者腹腔进行检查，如发现少量脓液可用腔镜纱布沾净，如果污染较重则可予以腹腔冲洗或置入引流管。最后排放腹腔CO2气体，拔除套管穿刺锥，继续缝合或者粘贴腹壁戳孔。对照组手术方式选择开腹阑尾切除术，麻醉方式选择硬膜外麻醉，取仰卧位姿势，在髂前上棘连线与右腹直肌外缘交点作腹直肌外缘切口，行腹腔探查，将脓液吸净后常规切除阑尾，选用4～7号丝线结扎阑尾残端，缝合浆肌层荷包，去除标本，如有特殊需要可行腹腔冲洗或放置引流管。 　　1.3 统计学分析 将收集到的数据通过SPSS18.0软件进行统计分析，不良反应发生率计数资料用 检验，术手术时间、出血情况、通气时间以及住院时间四项临床指标计量资料均用（）表示，以t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。 
　　2 结果 
　　2.1 手术指标比较 
　　观察组患者的手术时间为（39.2±5.1）h，相比对照组明显缩短（P<0.05），术中出血量（9.7±1.8）ml，相比对照组明显减少（P<0.05），切口长度为（2.14±0.16）d，相比对照组明显缩短（P<0.05），两组患者的比较差异有统计学意义（P<0.05）。 
　　2.2 术后指标比较 
　　观察组患者手术结束后的排气时间、下床活动时间、导尿管插管时间、腹腔引流时间与住院时间均相比对照组显著缩短，两组患者的比较差异有统计学意义（P<0.05）。 
　　2.3 并发症发生情况比较 
　　观察组患者发生切口感染、腹腔脓肿以及肠梗阻的并发症发生率为7.69%，明显低于对照组患者并发症总概率17.95%，两组患者的比较差异有统计学意义（P<0.05）。 
　　3 讨论 
　　急性阑尾炎属外科常见病症之一，具有发病急骤，病情变化多端等特点[2-3]。急性坏疽性阑尾炎指阑尾炎病变加剧，患者的阑尾管壁部分坏死或全部坏死，致使出现穿孔现象并引发弥漫性腹膜炎。如果急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎治疗不及时或者被延误治疗均会引起多种术后并发症，给治疗和预后带来一定难度。 
　　临床上对于急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎的治疗多采用传统开腹阑尾切除术，虽然该术式的疗效颇佳，但是手术创伤较大，患者术后恢复时间较长且并发症较多，严重制约了患者的生活质量。近年来，随着微创技术的发展与革新，腹腔镜下阑尾切除术在治疗急性穿孔性阑尾炎方面表现出了明显的��势，具体体现在以下几个方面：①手术切口小。疤痕体制患者在术后会出现疤痕持续增大现象，不仅影响外观，而且由于疼痛和疤痕收缩对功能运动造成一定影响。而采用腹腔镜阑尾切除术中的切口明显小于开腹阑尾切除术，在一定程度上可以满足对瘢痕体质患者及广大女性对美容效果的要求[4]。②手术创伤小。开腹阑尾切除术中的切口则是逐层切开，创伤较大。而腹腔镜阑尾切除术的操作过程是通过套管穿刺锥置入腹壁组织的来完成的，拔除套管穿刺锥后组织可自动回弹，在很大程度上降低了由于机械创伤和腹腔干扰造成的疼痛感。③腹腔镜具有治疗和检查双重功能。腹腔镜手术中需建立气腹，可以显著扩大腹部空间，手术视野开阔，便于术者对腹腔情况的观察和手术的实施。同时，腹腔镜还可以准确探查各个脏器的相关情况，避免出现漏诊或误诊现象。④降低术中出血量，缩短手术时间。腹腔镜手术视野开阔，术者可以对全腹腔的情况进行观察和了解，可以快速辨识阑尾，尤其是异位阑尾，并且可以发现腹腔内腹膜炎等其他病变，从而有效缩短了手术的时间。同时，由于超声刀的应用使组织分离变得更加快捷，出血量明显减少。⑤术后并发症发生率低。患者术后的恢复情况与术中出血量的密切相关，腹腔镜阑尾切除术创伤小，也在一定程度上减少了腹壁出血及操作中的受损出血，有利于患者早日康复。切口感染是开腹手术常见的并发症之一，腹腔镜阑尾切除术切口小，且有套管隔离使穿孔阑尾与腹部切口无接触，从而达大大降低了切口感染的可能性。其次，腹腔镜操作不会直接需暴露患者腹腔，有效避免了手术操作对肠管的翻转和牵拉以及纱布对肠壁的摩擦作用，从而降低了肠粘连的发生几率。此外，由于腹腔镜手术视野开阔，可以彻底将积聚在腹腔最低处的脓液吸净，因此，残余脓肿的发生率也明显降低。 
　　综上所述，采用腹腔镜手术治疗急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎，效果显著，安全性高，较开腹阑尾切除术更适合用于治疗急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎，值得临床推广应用。