完善新型农村合作医疗的建议

 江苏省沛县自2004年全面实施新型农村合作医疗制度以来，总体运行状况良好，但也存在多方面的问题，尤其是基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，病员急剧增多，报销人次大幅增加，给新农合资金造成了极大的压力。这些问题亟待解决。 
　　一、沛县新型农村合作医疗实施情况 
　　目前，沛县共有合作医疗定点医疗机构481个，其中村级430个、镇级27个、县级6个、市级18个，形成了多层次的定点医疗机构服务体系。在全省范围内率先实现了市、县、镇、村四级定点医疗机构补偿结算网络化、电算化，建立了补偿稽查制度。农民参合人数由2004年59.1万人增加到2013年94.78万人，参合率由最初的60.75%提高到100%；筹资标准由每人每年30元提高到每人每年350元。2004年各级财政投入资金1005万元，2013年增加到2.67亿元。2013年累计补偿229.91万人次，累计补偿41402.05万元，县镇两级住院费用政策补偿比达到83%。 
　　二、实施新型农村合作医疗存在的主要问题 
　　（一）缺乏持续有效筹资机制。新型农村合作医疗虽然强调"个人、集体和政府多方筹资"、"农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合"的筹资机制，但实际运行中由于种种原因，筹资难度相当大，特别是一些贫困镇区，农民支付能力不高，筹资能力明显不足。镇村干部和乡村医生筹集个人负担的部分成本较大，效率较低，甚至出现了个别村干部、卫生室人员垫付农民个人负担资金的现象。 
　　（二）重复参合参保现象突出。究其原因，一是制度设计因素，比如按照有关政策规定，允许在城镇就读的学生和在城镇打工的农民参加城镇居民基本医疗保险，但这部分人员有的已参加了新农合，造成重复参合参保。二是信息不能共享，由于现行的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗分别由两个不同的机构承办，两种基金的筹资时间不一致，新农合信息平台与医疗保险信息平台没有实现对接，对参保人员信息核实的难度较大，造成重复参合参保现象的发生。 
　　（三）基本药物品种价格不够合理。一是基本药物目录过窄，乡镇卫生院（卫生室）基本药物数599种，远远低于全省新型农村合作医疗基本药物目录894种。目前，群众较常用的品牌药、小儿适宜剂型药品、眼科等小科用药药物品种缺失。而且常用品种配送不及时，有时不定期缺货，有的甚至长期缺货，如三七片、丹参片、甘草片等，加之少部分慢性病人常用药品以及群众已经接受并且习惯了的常用药品不在目录之内。二是部分药品价格不尽合理，部分基本药物中标价不仅高于制度实施前自主采购价，甚至还高于制度实施前的药品零售价。 
　　（四）基层医疗服务行为不规范。部分乡镇卫生院执业水平低，服务不规范，不合理用药、不合理检查问题较突出。据了解，医改后新型农村合作医疗资金60%以上用于县级以上医院报销，40%以下用于乡镇卫生院报销，这与医改的目标"小病不出村，大病不出镇"背道而驰。况且乡村医生素质参差不齐，少数村级卫生室执行基本药物价格和诊疗服务标准不到位，有的没有按照新型农村合作医疗制度规定报销相关费用。 
　　（五）新型农村合作医疗资金监管力度不够。目前新型农村合作医疗实行县级统筹，资金在县级完全做到了封闭管理、专款专用，确保资金安全运行。但是在资金使用的终端，各个医疗卫生机构乱检查、乱用药、乱收费情况屡禁不止，尤其是一些乡镇卫生院，医患联手造假开处方套取新型农村合作医疗资金的现象时有发生，资金监管存在漏洞。 
　　三、完善新型农村合作医疗的建议 
　　（一）强化制度宣传，优化医疗服务。要对村组干部进行专业的系统化培训，广泛、深入地开展政策制度宣传，把参合办法、权利、义务以及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、熟悉这一制度。要有针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，通过现身说法，增强制度的吸引力。要按期公布住院补偿报账费用，增加透明度，提高农民对新农合的信任度。要加强对管理人员和医务人员的教育培训，提高业务水平和工作效率，改变服务态度，向参加新农合的农民提供便利、快捷、周到的服务。 
　　（二）整合医疗制度，避免重复参保。按照国家对医疗卫生体制改革和城乡一体化建设进程的总体要求，积极推进城镇职工医保、居民医保、新农合三项制度之间的平稳有序衔接工作，将居民医保和新农合统一合并实施，实现城乡居民医疗保险"一体化"，机构合并归一个主管部门统一管理，以利于降低管理成本，防止财政资金的重复投入。 
　　（三）加强药品管理，降低药品成本。建议在符合国家医改政策的前提下，各地可以根据实际情况适时调整或增补药物目录品种，特别是儿童、老人、妇女等重点人群常见病防治药品，以满足群众合理的基本用药需求。继续推行药品招标采购制度，采取药品集中采购、公开询价、竞标和区域配送等办法，减少购销环节，降低药品购销成本。同时，组织药监部门加大对农村药品市场的整治力度，严格农村药品批零企业的经营准入，打击非法经营，净化农村医药市场。 
　　（四）规范医疗行为，加强定点机构监管。要加强定点医疗机构的管理，坚持定期考核和动态管理制度，严格规范诊疗程序和用药行为，控制目录外用药，对药效相同或相近而不同药名的药品，医疗机构必须采用目录内用药。要加大对"滥用药"、"滥检查"、"滥用高值耗材"、"炒卖病人"、"滥收住院病人"等违规行为的查处力度，建立定点医疗机构、病区执业医师的退出机制，实行动态管理，对严重违反规定的，要取消定点资格。 
　　（五）整合医疗卫生资源，加强人才队伍建设。要根据地理位置、人口分布等因素，重新调整镇卫生院的数量、规模和分布。各级政府应逐步加大对基层镇医疗机构的投入，加强乡镇卫生院基础设施建设，合理配备所需人员和设备，积极发展村级卫生室，提供初级诊疗服务。要鼓励县、乡、村卫生机构间的纵向合作，使县级医疗机构的技术服务向镇延伸，镇医疗卫生机构的技术服务向村延伸。要开展乡村医疗队伍全科医生培训工作，改善知识结构，提高人员素质，转变服务观念，提高管理水平，为农民看病就医提供价廉、质优、便捷、高效的服务。 
　　（六） 加强资金监管，保障资金安全有效。要对新型农村合作医疗资金实行"收、管、支"三分离的封闭管理方式，即收钱的不管钱（镇村人员）、管钱的不用钱（财政部门）、用钱的不见钱（经办机构）。设立新农合基金账户，实行专户管理。开通新型农村合作医疗网上银行系统，加强各相关部门对合作医疗基金运行情况的实时监控。 进一步加强新型农村合作医疗县、乡、村三级公示及医院内公示工作，确保新农合基金使用公开、公正、透明，接受各级组织、社会和广大群众的监督。 卫生、审计、财政等监管部门要加强对各定点医疗机构的监管，成立专家技术组，定期对定点医疗机构用药、诊疗、收费等情况进行专项检查，严格控制药品费用比例和自费药品比例，不断规范定点医疗机构新型农村合作医疗的操作。县级新型农村合作医疗经办机构要实时对各定点医疗机构进行监控，对问题严重、屡教不改的，通报批评、扣减费用，直至终止定点医疗机构资格。 
　　（作者单位：江苏省沛县财政局）