医药学论文：浅探护理文书存在的问题及防范措施

摘要： 目的 分析护理文书中存在的问题，制订相应的措施。方法　分析2011年1月份和2月份的出院护理病历。结论　护理文书书写存在一些问题，应强化护士的法律意识，加强护理文书的质控环节管理等措施。

1 资料与方法
1.2评定方法 根据《卫生部病历书写规范》和《山西省卫生厅病历书写规范》的有关规定，对我院的护理文书书写情况进行终末质量检查总结。
2.1体温单 体温单为表格式，主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。主要问题：①搞不清什么内容用黑笔填写，什么内容用红笔填写。②绘制失真或遗漏。如虚填体温、呼吸、脉搏；未记录血压、体重；发热病人体温未按时测量并记录③记录不规范。如字迹潦草、有涂改痕迹。
2.3病重（病危）护理记录单 病重（病危）护理记录单是指护士根据医嘱和病情，对病重患者从入院到出院期间护理工作全过程的客观的动态记录。检查中发现病重（病危）护理记录单没有客观记录病人24小时内的病情变化及护理措施和效果，体现不出专科特点，记录的完整性欠缺。
3 防范对策
3.2加强护理文书的质控环节管理 医院实行护士长、科室、护理部质量控制的三级质量控制体系，定期召开医疗质量控制会，进一步细化、量化了医疗质量的考核督导工作。