医药学论文：探析护理记录书写中存在的问题与对策

摘要：护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中"病人有权复印护理记录"的要求，避免由于护理记录不完善引发的医疗纠纷，我院护理部狠抓护理记录书写质量，在院、科、质控护士三级质量控制的基础上，成立了护理记录书写指导组，每月对全院各科护理记录质量进行全面督导检查，以提高质量。现围绕护理记录书写中存在的问题进行分析，并提出管理对策。

关键词： 护理 记录书写 存在问题 对策

由护理部主任任组长，内、外、妇、儿护士长各一人组成指导组。将全院23个护理单元根据专科特点分为4个组。每个成员负责5～6个科室，采取指导组集体检查与成员定点帮扶相结合的方法，对每月运行记录与档案记录进行抽查。随机抽取2004-2006年护理记录2 760份，按照《医疗事故处理条例》及我院"护理记录书写规范"要求，进行对照检查，对发现的问题制定相应的分类标准，并统计分析。
2 结果
3 问题分析
3.2 及时性缺陷 当病人发生病情变化时不能及时记录，如：一位肺心病患者，夜间护士多次为其吸痰均未及时记录，当病人死于窒息时，家属指控护士没有及时吸痰。发生医疗纠纷后，家属要求立即封存病历，导致空白记录，使护士处于被动地位，由此可见，有问题要及时记录、病情变化时要及时记录、特殊检查、治疗、处置、用药及手术前后均要及时做好记录。
3.4 严谨性缺陷 检查发现记录中输注特殊药物无起止时间、观察重点及效果，落实在病人身上的护理措施无效果评价，专科重点不突出，不能反映疾病的动态变化及转归情况，各项内容衔接性差。
4 管理对策
4.2 强化风险意识 我院根据卫生部和国家中医药管理局《病历书写基本规范》要求，制订了"护理记录书写标准及质量考核细则"，并经常组织护士学习，定期进行护理记录中相关法律问题知识讲座，通过举办护理记录书写培训班、"护理记录展览"等，强化正确的书写内容和格式，严格遵循做到什么写什么，观察到什么详细记录什么的原则，做到学法、知法、守法，依法对病人实施护理和记录。
4.4 强化质量意识 护理管理者必须高度重视护理记录的书写质量，并将质量控制的重点放在护理记录的形式环节上。首先每位护士应做好质量保证工作，护士长要把好出科记录质量关；其次指导组每月将抽查结果与科室质量考核挂钩，与护士长、当事人考核挂钩；最后对归档的护理记录，护理部每季度组织有关人员随机抽查，从而形成一个环环相扣、层层把关的质控网络，以促进护理质量的提高。