医药学论文：探析手术治疗甲状腺机能亢进症的效果

1 临床资料
本组70例患者，其中男性15例，女性55例,年龄16～55岁,平均32岁。病程8个月～2年,甲状腺Ⅲ度肿大8例,Ⅱ度肿大52例,合并甲亢心脏病2例,气管软化(气管软化试验阳性、X线检查颈部侧位片示气管受压征象)8例,全部病例经病理确诊为弥漫性毒性甲状腺肿。
本组病例均常规施行甲状腺腺体次全切除术，切除甲状腺80%～90%，并同时切除甲状腺峡部，应注意避免损伤甲状旁腺及喉上、喉返神经。一般主张保留双侧腺体共约8～10 g。术中大部分患者用传统方法处理甲状腺上极血管、中静脉、甲状腺下极血管及峡部,一般情况不常规解剖喉返神经及结扎甲状腺下动脉主干,用囊内法结扎处理甲状腺下动脉分支,楔形切除腺体,尽量保留腺体背面包膜,以防止损伤喉返神经及甲状旁腺。术中对部分甲状腺Ⅲ度肿大患者常规解剖出胸锁乳突肌内侧缘和颈前肌群,切断颈前肌群,充分显露甲状腺上极，便于解剖出甲状腺上极血管。
2 结果
3 讨论
达到手术要求，即可开始服用复方碘化钾液，始服剂量3滴/次、3次/d，以后逐日每次增加1滴，至16滴/次、3次/d，维持此剂量1周左右(或服10滴/次，3次/d，连用7～10 d)，可安排手术。一般服用碘10～14 d之内为手术最佳时机,因为碘剂服用时间过长引起甲状腺质地变脆,增加手术出血,为手术带来困难甚至副损伤。如果超过6周,则会失去手术时机,并可出现"碘隐"现象,导致甲亢危象发生。
甲状腺手术须仔细操作,做到稳、准、轻、巧,彻底止血, 尽量缩短手术时间，避免过多挤压或牵拉腺体,尤其对于采用颈丛麻醉患者,能够减少气管受刺激发生痉挛而出现呼吸困难、分泌物增多致通气障碍等手术意外的几率。针对重度甲状腺机能亢进症患者，术前或术中预防性应用氢化可的松200 mg，可以提高机体对于手术的应激能力，并且术后继续服用碘剂和心得安，可维持机体术后的适应能力，减少手术并发症。术后48 h内，患者易发生呼吸困难，这主要是由于伤口内出血血肿压迫气管、喉头水肿所致;或是由于术中过多挤压及牵拉腺体，气管受刺激痉挛、术后气管内分泌物过多所致。发生此情况后，应及时检查伤口、气道情况，必要时拆开缝线，重新止血、缝合;及时清理气道内分泌物，如有喉头水肿，则应紧急行气管切开。术后临时给予地塞米松10 mg，也有利于减轻组织水肿。本组1例患者手术结束送返病房途中突然出现气管痉挛-喉头水肿-呼吸骤停，陪同手术一线医师经验不足，等待麻醉师插管而耽误了抢救时间(插管失败)，后虽经行紧急气管切开改善通气，但因错失抢救良机最终导致患者死亡。术后36 h内患者常出现高热，脉快而细，每分钟>120次，烦躁等，按常规甲亢危象治疗措施处理。患者术后也易发生甲亢症状复发，主要是腺体切除过少所致，术后处理较为棘手，可继续服用抗甲亢药物内科治疗，亦可采用碘131放射核素治疗，而再次手术治疗方式应避免采用，再手术因局部疤痕粘连、解剖层次不清极易出现副损伤，发生手术并发症几率增加。
防止喉上、喉返神经损伤须注意做到以下几点：(1)术中止血彻底，解剖层次清楚;(2)不主动寻找和解剖神经，且气管沟旁少作或不作分离,尽可能保留腺体背侧被膜,缝合时避免进针过深;(3)术中上极血管处理紧贴腺被膜用集束结扎法结扎或保留上极少许腺组织,下极处理则紧贴腺被膜下逐一结扎进入腺体的血管分支,这样既简便,又不易伤及神经;(4)术中避免钳夹大块腺体组织，减少副损伤的发生。