医药学论文：谈耳之玄府闭塞与耳聋耳鸣治疗体会

耳主平衡、司听觉，必赖脏腑精气和玄府通畅开放。且充足的精气上通于耳，盛则玄府得通利(《医学纲目》)，才能"清净精明之气上走空窍，耳受之而听斯聪"(《证治准绳》)，若"有所闭塞者，不能为用也"，则"耳无所闻"随之而生。虚则玄府衰而闭，实则玄府结而寒， 病之轻重随郁结微甚而不同，轻则鸣重则聋，由此观之，开通玄府窍道是治疗耳鸣、耳聋类疾患不容忽视的重要法则。
古代文献对耳鸣、耳聋"郁闭不通"病机的认识可追溯到《吕氏春秋·尽数》，谓："气郁处耳则为聋"。《灵枢·邪气脏腑病形篇》说："十二经脉、三百六十五络其血气皆上于面而走空窍，其别气走于耳而为听"。病则有虚实之分，而耳窍不通则一。虚者，如《灵枢·口问篇》"黄帝曰：人之耳中鸣者，何气使然?岐伯曰：耳者宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。"实者，如《灵枢·脉度篇》说："五脏不和，则七窍不通。肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。"王伦《明医杂论》指出："耳鸣症或鸣甚如蝉，或左或右，时时闭塞，世人多作肾虚，殊不知此是痰火上升，郁于耳中为鸣，郁甚则壅闭矣"。
耳聋刘河间利用玄府理论解释耳聋耳鸣的发生是因热邪内壅，听户玄府郁滞所致。由于热邪内盛，热壅气遏，玄府内气机郁滞，进而造成神气不得通泄，即神机运转不利而导致耳聋耳鸣。如："所谓聋者，由水衰火实，热郁于上，而使听户玄府壅塞，神气不得通泄也。"为了验证这一观点，还进行了验证实验。如："其所验者，《仙经》言双手闭耳如鼓音，是谓''鸣天鼓''也。由脉气流行，而闭之于耳，气不得泄，冲鼓耳中，故闻之也。或有壅滞则天鼓微闻。天鼓无闻，则听户玄府闭绝，而耳聋无所闻也"(《素问玄机原病式·二、六气为病》)。在治疗上强调应开发玄府，以使耳中郁滞得通。临床择药，应打破常规，大胆使用辛香走窜温通类药物，意在开通玄府，重建玄府流通气液、运转神机功能。如："聋既为热或服干蝎、生姜、附子、醇酒之类辛热之物，而或愈者，何也?答曰：欲以开发玄府，而令耳中郁滞通泄也"。(《素问玄机原病式·二、六气为病》)。当然，对于因热郁玄府导致的耳聋，刘氏提倡用辛热发之，应注意病机的演变情况。热郁而盛者，应禁用。如"凡治聋者，适其所宜，若热证已退，而聋不已者，当以辛热发之。三两服不愈者，则不可久服，恐热极而成他病尔"!
3.1 开通玄府药 因为开通玄府药历来缺乏明确记载，笔者只是在导师临床经验上总结出一些频率较高的药物。笔者总结为直接通玄药和间接通玄药。直接通玄药：(1)芳香开窍药，如石菖蒲;(2)虫药走窜药，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙，即叶天士所说"虫蚁迅速飞走诸灵"，"飞升者，走者降，血无凝著，气可宣通。"一般称作"通络"，导师认为通络应包括在开通玄府中。(3)辛散宣发药，如麻黄、细辛、羌活、白芷等，即解表药，亦为风药。导师认为其发散宣透作用，不仅能开发肌表汗孔以解散表邪，对于全身脏腑经络、玄府窍道，亦能透达贯穿。如《神农本草经百种录》论麻黄： "轻扬上达，元气无味， 乃气味中之最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中。凡药力所不能到处， 此能无微不至，较之气雄力厚者， 其力更大。"
4 开通玄府治法临床应用举例