医药学论文：论糖尿病神经病变的鉴别诊断

据Rochester糖尿病神经病变横断面研究报导，非糖尿病性的神经病变占到了受调查糖尿病患者总数的10%。其中，遗传性神经病和酒精中毒是其他原因中最常见的。而在法国三级护理中心，每100个疑似糖尿病神经病变的病人中，就有大约三分之一的病人有其他引起神经病变的病因。同样，在美国三级护理中心的糖尿病患者中，有53%的病人有这样的其他病因，而其中25%的病人，还不只一个。在这些病人中，最常见的引起神经病变的原因是神经毒性药物治疗、酗酒、维生素B12缺乏和肾脏疾病。本文集中介绍了糖尿病神经病变的鉴别诊断。
神经病变通常可由酗酒、尿毒症、环境毒素、医源性（医源性中毒性神经病变）或其他代谢产生的毒素所引起。以下分别讨论这些中毒性神经病变。
由于硫胺素缺乏，单纯性酒精性神经病变的特征性表现为慢性进行性感觉神经受损，早期通常表现为烧灼痛。病人的病变随时间的推移而进展，如果出现迷走神经功能异常则提示预后不良。最近的研究表明，乙醇及其代谢产物对神经有直接毒性作用。他们在体内硫胺素正常的动物实验中发现乙醇能使神经轴索变性，这和对酒精性神经病变病人的研究相吻合。这些病人不缺乏硫胺素，却表现为慢性进行性感觉神经病变。
典型的尿毒症性神经病变表现为末梢感觉运动神经病变，且病变程度和慢性肾功不全的严重程度密切相关。虽然大多数慢性肾功衰的病人早期多发性神经病变的临床症状不明显，但当肌酐清除率低于5-6 mL/min或肾小球滤过率低于12 mL/min 时神经病变的表现就相当明显了。早期慢性肾功能衰竭病人的亚临床神经病变可以通过神经生理学的方法检出，这种神经病变的症状较隐匿，包括下肢远端的感觉异常、感觉缺失和痛觉过敏等。随病情进展，神经病变还可能引起乏力和肌肉萎缩，这时检查可以发现特征性的神经纤维异常。这些病人同时还可能伴随痛性痉挛、多动腿、瘙痒症或自主神经功能异常。自主神经功能异常的症状包括低血压、少汗、胃肠运动减弱和性功能障碍，更有少数病人出现类似于急性或亚急性格林-巴利综合征的表现。
神经病变的病因仍不明确。有人认为500-2000D的中分子可能是其病因，因为他们不容易被透析所清除。其他能引起神经损害的物质还包括甲状旁腺素、肌醇、甲基胍、钙、β2微球蛋白等。最近的神经生理学研究发现，在透析前尿毒症病人的神经处于去极化状态，并且可能和高钾血症有关。所以，研究者认为钾也可能和神经病变的发病有关[3,4]。
慢性砷中毒可能引起疼痛性长度依赖性的神经病变，其典型症状为感觉神经受累。而急性砷中毒则相反，以运动神经为突出表现。如果尿中的砷含量超过25μg/24h或头发指甲中超过10 μg/g就可以考虑为砷中毒。铅，特别是其有机形式，可能引起神经病变。铅引起神经病变的典型表现为上肢的运动功能障碍。桡神经极易受累，所以病人往往出现桡神经支配区的肌肉乏力。病人还可能出现体重减轻、食欲减退、疲劳、腹痛、便秘、甚至在牙龈出现铅线等。铊和汞中毒也可以引起中毒性神经病变，但已经比较少见了。
丙烯酰胺是一种烯类聚合物，中毒后可以引起末梢感觉神经病变，累及大神经纤维使反射消失，还可出现肢体远端出汗等症状，其发病机制可能和轴突转运障碍有关。
全身性神经病变常因肿瘤化疗所用的细胞毒剂引起，如长春花生物碱、铂化物、 苏拉明、酞胺哌啶酮、紫杉烷类及硼替佐米等引起[7,8]。化疗诱导的神经病变其易感性有明显的个体差异，但如果病人有糖尿病、酒精、遗传等其他原因引起的神经病变，那么，他们对化疗诱导的神经损害更易感[7,8]。核苷类逆转录酶抑制剂、 胺碘酮、 甲硝唑、 氨苯砜、异烟肼、哌克昔林、 乙胺丁醇、苯妥英、呋喃妥因等也可引起神经损害。