医药学论文：四肢长骨骨折致主要血管损伤的围术期护理

四肢长骨骨折致相邻主要血管损伤在平时或战时均较为多见，如不及时正确处理，可能引起肢体严重供血不足，影响其功能，重者导致截肢甚至危及生命。我科于2001年6月～2006年6月共收治此类损伤患者33例，由于加强了围术期的护理，重视患者的早期急救和术后严密病情观察，保证了手术的效果。现将有关围术期护理报告如下。
1.1 病例资料 本组33例，男29例，女4例，年龄16～47岁，平均33.8岁，开放性损伤16例，闭合性损伤17例。致伤原因：交通伤25例，坠落伤4例，绞轧伤2例，火器伤1例，刀砍伤1例。致伤部位：肱动脉损伤2例，尺桡动脉损伤3例，股动脉损伤3例，股深动脉损伤3例，腘动脉损伤14例，胫前、后动脉损伤8例。动脉损伤类型：动脉完全断裂5例，不完全断裂20例，动脉血栓形成7例，假性动脉瘤1例。本组病例均合并骨折，合并创伤失血性休克7例，伴行静脉损伤15例，神经损伤6例，其他脏器损伤5例。
1.3 结果 手术成功修复32例，小腿中段截肢1例，小腿骨筋膜室综合征2例，切开减压治愈。股动脉吻合口血栓1例，切除血栓部位后静脉移植再吻合成功。无死亡病例。
2.1 迅速止血，控制损伤部位的血管出血 四肢血管因管径不同，损伤后发生出血的程度和休克的比例也不同。大血管如股动脉、国动脉损伤后出血迅速，休克发生率高。对活动性出血部位，用无菌敷料加压包扎止血，力量的大小能达到止血目的，而不影响肢体血循环为宜，压力均匀，避免对局部血管神经的继发性损伤。也可用止血带法，尽量靠近伤口，以能阻断动脉出血为宜。两种方法联合应用，则止血效果更佳。切忌用止血钳盲目钳夹血管，以免损伤邻近的血管神经，给手术修复带来困难。对骨折的肢体予简单有效的外固定，防止骨折分离移位，进一步损伤血管和神经，加重局部出血和疼痛。
2.3 加强伤肢观察，警惕血管损伤的可能 四肢动脉损伤的局部临床表现有硬指标和软指标两大类征象［1］。前者临床表现典型，包括肢体受伤部位趾（指）端脉搏减弱或消失；伤口活动性出血；快速增大的血肿或搏动性血肿；肢体远端有缺血征象；扪及震颤或闻及杂音。后者表现不典型，包括小而稳定的非搏动性血肿；与血管解剖有关的神经损伤；不能解释的低血压；受伤当时曾有活动性出血；接近大的血管部位的穿透性损伤。由骨折导致的血管损伤，尤其是闭合性损伤主要动脉完全断裂者较少，多为不全断裂或血栓形成，有时临床表现不典型，因此常重视骨折表现，而忽视了血管损伤的症状。我们将上述硬指标和软指标的观察作为常规观察指标，24 h内连续密切观察，一旦发现问题，及时报告医生。必要时行多普勒超声检查。
3 术后护理
3.2 防止血管痉挛和血栓形成及骨筋膜室综合征等并发症 术后室内应保持温暖、安静，室温维持在22 ℃～25 ℃，温度过低时可用烤灯局部照射。室内禁止吸烟，防止尼古丁引起血管痉挛。疼痛患者及时给予止痛镇静药物。术后1周内每小时观察1次患肢血循情况，注意与健侧对比。若患肢出现皮肤苍白或浅灰色，皮温下降，毛细血管充盈时间延长，动脉搏动减弱或消失，多为动脉栓塞；若出现肢体肿胀，皮肤颜色变为紫红色或暗红色，毛细血管充盈时间缩短，多为静脉栓塞。应立即报告医生，进行血管探查手术。本组1例术后发现股动脉血栓形成，及时手术获得成功。还要密切注意患肢是否出现严重肿胀、感觉运动是否出现异常，特别是牵拉痛明显时，应警惕出现骨筋膜室综合征。本组2例术后小腿出现骨筋膜室综合征，及时发现切开减压。
3.4 重视心理护理 患者多为意外伤害，伤情重，病程长，易产生抑郁甚至绝望心理，多表现为情绪波动大，脾气暴燥，拒绝治疗。对此类患者应注意加强心理护理，多与患者交谈，关心安抚和鼓励患者，同时了解每位患者的心理，针对具体情况进行心理疏导。可请恢复期患者进行现身说法或让患者观看救治成功的图片，使患者情绪稳定，积极配合治疗。