医药学论文：对地震伤截肢问题的探讨

[关键词]地震伤；截肢；适应症；并发症；康复

　　[中图分类号] R687．5

　　[文献标识码]C [文章编号] 1006-9771(2008)07-0633-04

　　[本文著录格式]崔寿昌．对地震伤截肢问题的探讨[J]．中国康复理论与实践，2008，14(7)：633-636．

　　这次发牛在四川省汶川地区的8．0级特大地震是建国以来级别、烈度最高和波及范围最广的一次地震，给国家和人民乍命财产造成了巨大损失。因地震伤所致的截肢患者数量相当多，对伤者心身造成极大的伤害。在地震伤员紧急抢救和治疗巾，截肢的原因是多方面的，其巾最主要的原因是为了挽救伤员的生命。

　　在这样的1F常情况下(肢体损伤严重、被解救的时间长、患者身体极度虚弱、伤员众多、转运困难、抢救设备和条件差，以及技术力量不足等)，如何决定和掌握好截肢的适应症，选择合适的截肢部位，做好截肢手术，尽量减少残肢并发症，为截肢患者的康复创造良好条件，使之能穿戴良好的假肢，获得最佳的代偿功能是非常关键的。本文就以上几个亟需解决的I'uJ题进行探讨，以供参考。

　　1地震伤截肢与保肢的问题

　　在地震灾区对，舷重创伤肢体试图确定保肢还是截肢，经常是摆在创伤外科医生面前的一个最困难问题，即使有经验的矫形外科医生对很多损伤肢体要立即作出是否截肢的正确判断也是比较难的，肢体损伤的原因、损伤持续的时间、其他部位的合并损伤、伞身情况、年龄以及社会因素等都对判定截肢与保肢起着重要的作用。

　　多年来，外科医生一直进行着努力的探讨，试图在损伤初期作出比较正确的评定，确定出对哪种类型的损伤在早期最佳治疗方法是选择截肢手术。这里试图提供一个对急性损伤患者进行主观和客观评定的框架，但是有很多其他冈素也在起作用。

　　1．1损伤的类型

　　对哪种类型的损伤需要考虑进行截肢?伴有严重软组织损伤、评级较高的开放性骨折可能被考虑为截肢的适应症，它包括ⅢB型损伤(需要软组织重建)和钝性型ⅢC型损伤(需要血管修复)。

　　伴有严重软组织损伤的骨折，同时合并有一个或两个血管损伤，但是仍然有适当的血运灌注维持足的存活，它也被归入这个类型之中；而不需要血管修复和软组织再造的开放性骨折不应该考虑进行早期截肢。

　　1．2影响成活的因素

　　早期截肢最理想和最佳适应症是排除了肢体成功存活的町能性，并且最终会造成晚期截肢的结果。因此，很多学者试图确定预示保肢失败的冈素。

　　血管损伤被列为是最莺要的失败因素之一。钝性ⅢC型开放性骨折大多数病例发展的结果是截肢，一般在气温较高的条件下，肢体缺J衄超过6 h就认为是截肢的绝对适应症。然而也有缺血超过6 h以上肢体存活的报道，因为血管损伤水平的不同和受伤机制等因素也是特别重要的。

　　软组织损伤的程度是造成失败的第二个原因。为了避免感染需要早期成功地覆盖创面，在没有良好血液供应的创面上进行皮肤覆盖很容易导致感染不愈合，并且很多病例最终仍要截肢。

　　身体其他部位的合并损伤以及患者本身的因素对肢体的存活也有很大关系。患者年龄、休克程度、总的损伤评分、体液平衡、间室综合征和小腿手术前情况等对预后都有重要的意义。

　　1．3评分系统

　　一些研究者试图建立一个评分系统，以量的因素来预测保肢的结果。Helfet等报道了回顾性和前瞻性的"损伤肢体严重程度评分"(Mangled ExtremitySeverity Score，MESS)的评定方法(表1)，发现这种方法与有临床经验的外科医生相结合时是很有价值的，它是根据4个组来进行分类：骨和软组织损伤、休克、缺血、年龄。在这个评分体系中，假如肢体被评为7～12分最终需要截肢，评为3～6分可以保肢；对保肢后的功能也在进一步通过评分等级来评定。

　　Howe和他的同事提出了预测保肢与截肢的4个标准：①动脉损伤水平(胴窝上或胭窝下)；②骨损伤的程度；③肌肉损伤的程度；④从损伤到手术的时间。这4个冈素中的每一个在预测保肢指数方面都被评分，评分为8或以上的截肢率占78％，最终被截肢的占100％，并发现胭窝以下动静脉全部损伤时保肢的预后非常差。

　　Russell等建立了保肢指数，它由7个因素组成：

　　动脉损伤、神经损伤、骨损伤、皮肤损伤、肌肉损伤、深静脉损伤、在温暖气候下肢体缺血时间。作者认为，截肢的绝对适应症是：①保肢指数为6或更大；②伴有神经损伤的ⅢC型开放性骨折。在有严重创伤的肢体，如果伴有坐骨神经或胫神经损伤时，也是截肢的候选者。

　　一些作者提出，不能僵硬地用这个评分标准。我们要知道，评分系统也足对保肢技术能力的评估，并且外科医生的经验占着很重要的作用。

　　治疗的理想结果是恢复到损伤前的活动能力。但对一些患者而言，截肢可能要比长期保肢结局更好，例如一些神经损伤的病例，特别足胫后神经损伤，因为胫后神经提供J，足跖侧的感觉，假如这个神经损伤r，保肢是不可取的。

　　地震伤的最大特点就是多发损伤，当患者合并有其他的严重损伤，如颅脑损伤、胸腹脏器损伤、严重的骨盆骨折所致失血性休克等时，更要考虑市即截肢，而不要为了再建肢体血运而延长手术时间；在面对一些合并有慢性疾病，如糖尿病、心血管病或呼吸道疾病的患者，通过截肢来挽救生命更为重要。

　　单侧踝和足的损伤，截肢也可能更为恰当。严重足损伤的预后很差，当这类损伤如果合并有严重的胫骨开放性骨折时，进行保肢就更困难了。

　　此外，现场是否有良好的抢救条件、医疗设备和技术水平，转运到有条件的医院所需要的时间等，也都是应该考虑的因素。

　　1．4关于气性坏疽的截肢问题

　　气性坏疽是地震伤中比较多发的又一个特征，是否一旦确诊为气性坏疽就一定要立即截肢?回答足否定的。它需要视具体情况而定。首先是患者的伞身情况：有无高烧、败血症，生命体征是否平稳，有无严重贫血，有无急性肾功能衰竭等。另外是决定气性坏疽肢体的损伤情况和感染程度。如果以上两方面的情况均不支持需要进行立即截肢，则应该在全身支持疗法的同时进行彻底的清创，应用大量的双氧水和新吉尔灭进行冲洗，创面完全开放，并应用高压氧治疗。

　　综上所述，在做出截肢的判断时一定要慎之又慎，尤其是对上肢的截肢就更要经过周密审慎的全面检查和分析才能做出最后的判断。

　　2关于截肢部位的选择

　　选择截肢水平的总原则是要从病理与功能两方面来考虑。从病理考虑是要将全部病变、异常和无生机组织切除，在软组织条件良好，皮肤能达到满意愈合的部位，即最远的部位进行截肢。从功能考虑是首先应该对患者截肢后的康复能力做出比较符合实际的评估，要从年龄、认知能力及全身状态等方面来考虑，即截肢后是否能佩戴假肢，能否进行佩戴假肢后的康复训练，能否恢复到独立活动和生活自理。

　　过去，为了安装适合的假肢，需要在特殊部位进行截肢；近年来，随着假肢全面接触式接受腔的应用和精良的假肢装配技术，使得截肢部位的选择与已往有了显著改变。当功能性截肢水平确立以后，截肢水平主要是以手术需要来决定。一般的原则是在达到截肢目的的前提下，尽町能地保留残肢长度，使其功能得到最大限度的发挥。截肢部位与假肢装配、代偿功能的发挥、下肢截肢佩戴假肢行走时的能量消耗、患者生活活动能力、就、Ik能力等有着直接关系，所以外科医生对截肢水平的选择要极为审慎。