医药学论文：无痛内镜下肠内置管在腹部手术后胃瘫中的应用体会

【摘要】 目的：分析无痛内镜下肠内营养管置入治疗腹部手术后的胃瘫症状的临床疗效。方法：对于腹部手术后出现胃蠕动功能障碍的患者,在术后10天左右经无痛内镜放置肠内营养管，经营养管注入营养液，早期提供肠道营养。结果：全部30例患者，经治疗痊愈，避免了二次手术。结论：无痛内镜下肠内营养管的置入是保证术后早期肠道营养治疗胃瘫，术后全身状态恢复的有效途径，且无痛、简单易行、安全、成功率高、费用低廉，值得推广。

　　【关键词】 胃瘫 肠内置管 内镜

　　资料和方法

　　我科2002～2007年共收治胃瘫综合征(PGS)病人30例,其中男22例，女8例,男∶女=11∶4；年龄为42～65(平均51.5)岁。原发病：胃窦癌14例,胃十二指肠溃疡10例，胆总管下端癌4例，胰头癌2例。手术方式：毕Ⅰ式吻合术8例, 毕式Ⅱ吻合术2例，根治性胃大部切除术14例（毕式Ⅱ 8 例，毕Ⅰ式 6例），胰十二指肠切除术的胃肠吻合术6 例。所有病人无糖尿病和甲状腺功能低下等疾病。

　　诊断标准［2］：①胃大部切除术后已排气，并进食或改进半流食物后发生呕吐、上腹胀；②胃肠减压量>800ml/24小时，持续1周以上；③无水、电解质、酸碱失衡；④未应用影响胃平滑肌收缩的药物；⑤无引起PGS的基础疾病；⑥胃镜检查吻合口水肿，可见吻合口易通过；⑦上消化道X线碘剂造影示胃扩张、无力，蠕动消失。

　　治疗方法：经禁食、持续胃肠减压、静脉补液及应用促胃肠动力药物等治疗3～5天后疗效均不明显，在无痛胃镜辅助下将鼻空肠营养管置于输出袢，进行肠内营养支持。由熟练操作电子胃镜的医师采用无痛胃镜检查方法，先将营养导管沿一侧鼻腔放入胃内，然后在胃镜下用活检钳夹住营养管头部之黑色结扎线，使之随胃镜一起通过胃肠吻合口，进入十二指肠远端或空肠输出袢，将营养管置入吻合口下20～30cm的空肠内，当天输注温盐水500ml，如病人无腹胀、腹痛，次日始可逐步滴入菜汤、鸡汤、牛肉汤等500ml加营养液500ml，2～3天后根据营养配方增加至2000～3000ml。用营养泵持续24小时滴入。第1天40ml/小时，2～3 天后增加至80～100ml/小时，营养液温度控制在24～30℃。输注期间每天用温开水冲洗管道1次，以防止输注管堵塞。同时将胃肠减压所得液体通过营养管回输入小肠内，可防止胃液潴留，也可防止体液丢失及酸碱失衡和水电解质紊乱。临床观察患者体质量、尿量以及消化道症状。营养支持期间每3～4天查血糖、血电解质及肝肾功能。

　　结 果

　　30例经保守治疗均治愈, 本组患者于置管后2～3周恢复胃动力15例，3～4 周内恢复8例，于第6周恢复4例, 第8周恢复2例，在置管后第70天恢复1例。肠内营养支持平均32天，其中出现腹胀1例,经调整滴速后缓解。肠内营养支持期间,病人血糖、肝肾功能、电解质及血气分析均无明显异常改变。营养支持后体重、血红蛋白等均有显着提高。

　　讨 论

　　胃瘫综合征(PGS),是胃大部切除术后早期常见的并发症之一［1］。胃手术后胃瘫综合征(sPGS) 是一种胃手术后非机械性梗阻, 以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。其主要特征是胃排空速度延迟, 胃手术后, 随着消化道原有解剖关系的改变、神经支配被阻断及胆汁反流、营养不良、腹腔感染等原因引起胃动力学改变导致胃瘫的发生。表现为食欲不振、餐后持续性饱满、恶心、呕吐和腹痛, 不能进食, 严重影响了术后体力的恢复。胃大部切除术后PGS是胃大部切除术后早期并发症之一，在治疗过程中,合理的营养支持治疗贯穿其中，显示出其在治疗PGS中的重要地位，为等待残胃功能的恢复转机提供了保证。

　　近年来，随着对胃肠道激素、神经血管因素及肠腔本身因素的深入研究，越来越多的人认识到维持肠黏膜屏障和免疫功能的重要意义［3］。我们认为PGS早期进行肠外营养支持，既能维持营养、水、电解质及酸碱平衡，又能减少胃肠道的分泌、减少体液丢失，使胃肠道得到充分的休息，为下一步长期治疗提供基础。但是，长时间的应用肠外营养不仅增加了医疗费用又会增加PGS治疗中的并发症。我们采取营养管置管成功后立即给予肠内营养制剂输入，待胃肠道适应肠内营养制剂后即停用静脉营养输入，静脉仅输注等渗盐水以补充液体。并且，我们主张采用自体胃液回输法将病人的胃液回输到营养管，来防止体液的丢失，稳定酸碱失衡及电解质平衡。

　　通过肠内置管治疗本组30例胃瘫患者，我们体会到：①PGS是一种功能性改变，对其治疗首先是消除患者的恐惧及紧张心理，以增强其信心，使其配合治疗，并取得患者家属的理解和支持。②我们所提倡的内镜肠内置管治疗胃瘫不需要特殊仪器设备，只需电子胃镜和操作熟练的医师操作，成功的关键是找准吻合口或空肠输出袢置管，操作简便，在各级医院均可采用。③因大多数患者对胃镜检查存在一定的恐惧心理，我们采用无痛胃镜检查来消除患者的恐惧心理，使大多数的患者易于接受治疗。④早期肠内营养支持有利于肠道功能恢复，是一个有效、安全治疗胃瘫的措施，克服了肠外营养的缺点，且费用较低。

　　本组中有12例接受早期肠内营养治疗的病人其胃肠道功能恢复时间明显短于肠外营养支持病人，不仅减轻了患者的痛苦，使其早日恢复了健康，还大大节约了医疗费用。⑤内镜下营养管置入术后不需要专门医护人员护理，患者家属可自行调节营养液的输入速度及营养配方，节省了医疗资源。

　　由此可见，无痛内镜下营养管的置入术具有无痛、直观、易行、直视下操作、安全、成功率高的特点，具有广泛的发展前景，值得在各级医院推广。