医药学论文：内镜深筋膜下交通支静脉离断术120例的诊治体会

【摘要】 目的 探讨如何治疗下肢静脉性皮肤营养障碍和溃疡。方法 回顾总结2000年5月~2008年4月120例（128条患肢）内镜深筋膜下交通支静脉离断术（SEPS）的临床资料，评判其近远期的疗效。结果 SEPS术在治愈皮肤溃疡，减轻患肢色素沉着、痛性皮炎和水肿等方面有确切疗效。结论 SEPS术较传统手术相比有手术时机灵活、创伤小、并发症少和疗效确切等优点。

　　【关键词】 内镜；深筋膜下交通支离断术；皮肤溃疡

　　我院2000年5月~2008年4月采用内镜深筋膜下交通支静脉离断术（SEPS）治疗120例（128条患肢）下肢静脉性皮肤营养障碍和溃疡患者，经临床观察及随访，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组120例，男96例，女24例；年龄30~77岁，平均63岁；病程2~35年，平均10年。有下肢静脉血栓史5例，大隐静脉术后复发8例。120例共128条患肢均于术前行下肢静脉顺行造影，见深静脉通畅，血管增宽呈直桶状，直径1.2~2.0 cm。115例120条患肢深静脉管壁光滑，瓣膜存在；5例8条患肢管壁毛糙，瓣膜模糊。Vasalva试验造影剂向远端倒流，瓣膜下透亮区消失，小腿部交通支明显扩张、倒流，浅静脉显影曲张。

　　1.2 临床表现 120例128条患肢均有浅静脉曲张，足靴区及小腿处有程度不等的皮肤色素沉着及增厚。内踝部溃疡119例123条患肢，溃疡直径1.0~5.0 cm，溃疡形成时间10个月~7年2个月，平均2年8个月。48例50条患肢有下肢胀痛、瘙痒感；32例34条患肢小腿有轻、中度水肿。

　　1.3 手术方法 应用连续硬膜外麻醉，于胫骨粗隆下10 cm，胫骨内侧做一长1.5 cm切口，分离至深筋膜并切开，在深筋膜下向远侧钝性分离后置入Troca，在该间隙内注入CO2至14 cm H2O，经Troca插入内镜摄像头，在第一穿刺孔内侧3.0 cm处另做一长1.5 cm切口。在电视引导下刺入Troca至深筋膜下间隙放置操作器械，在胫骨内侧至小腿后切缘间的深筋膜下分离直至内踝上水平，一般可见到2~3支较粗的交通支，分别以钛夹夹闭，中间剪断，其他较细的交通支直接电凝后钩断。另行常规大隐静脉高位结扎抽剥、曲张浅静脉分段结扎抽剥。术毕用弹力绷带包扎术肢。

　　2 结果

　　本组120例共128条患肢，SEPS操作成功118例126条患肢；失败2例2条患肢，原因系术中有活动性出血影响手术视野而中转行Linton术。119例123条患肢的溃疡于术后5~30天均获愈合，平均愈合时间为12天。术后局部皮肤烫伤（直径约2.0 cm）2例，其中1例经换药处理，于术后2个月愈合；另1例于术中切除烫伤皮肤行Ⅰ期缝合2周后愈合。术后发生皮下气肿4例，部位均在膝下区域，于术后 1~2天自行吸收消退。术后40天发生动脉瘤1例，行再次手术后治愈。

　　本组106例（108条患肢）术后获随访，随访时间6个月~7年，平均3年6个月。2例溃疡复发，分别发生在术后2年和5年，复发率为1.85％；38例38条患肢皮肤色素变浅，占35.19％；下肢疼痛皮炎、水肿治愈及好转者达90%以上。

　　3 讨论

　　研究表明，下肢静脉性溃疡的发生率与交通支的功能呈正相关，当反流仅限于浅静脉或深静脉而交通支功能正常时，溃疡的发生率分别为6%和12%；若同时伴有交通支功能不全时，则溃疡发生率升至33%和47%［1，2］。1938年美国外科医师Linton首先阐述并应用交通支静脉结扎术（Linton手术）成功治愈静脉性溃疡，但该手术受到局部皮炎、溃疡、感染以及术后伤口愈合困难、皮肤坏死等因素制约。随着内镜技术在医学领域的广泛应用，1985年德国外科医师Hauer将其引入下肢静脉性疾病的治疗，即SEPS术，该术式克服了上述的不利因素，具有手术时机灵活、创伤小、并发症少、疗效确切及住院时间短等优点，深受广大外科医师及患者的青睐。

　　SEPS术对静脉性溃疡患者的近远期疗效均十分显着。Sybrandy等［1］对SEPS术组与Linton术组对照研究发现，SEPS术组溃疡治愈率（100%）高于Linton术组（94%），溃疡复发率（12%）低于Linton术组（22%）。鉴于临床上SEPS术常与大隐静脉手术联合应用，而单纯大隐静脉手术亦有可能治愈溃疡的事实，有学者对SEPS术的实际疗效提出质疑。德国UIN大学进行了一项研究，对既往曾行大隐静脉手术的30例40条患肢（其中16条患肢有活动性溃疡）施行SEPS术，术后2个月发现3条患肢疼痛水肿明显好转，9例溃疡得到愈合，证实SEPS术对促进溃疡愈合具有确切作用。本组溃疡近期愈合率为100%；远期随访结果示：2例有溃疡复发，复发率为1.85%；38例38条患肢皮肤色素变浅，占35.19％；下肢疼痛皮炎、水肿治愈及好转者达90%以上。本组结果与文献资料相仿。

　　SEPS术的操作体会：（1）术前溃疡创面应予清创，术野消毒后创面用黏纸或涂胶封闭。（2）深筋膜下注气压力应持续稳定在14 cm H2O，既不影响血液循环，又可对毛细血管起压迫止血作用。（3）手术应确认在深筋膜下进行，否则会引起视野凌乱，造成某些交通支离断不彻底，也易产生皮下气肿。本组4例皮下气肿均为穿插充气在皮下所致。（4）较粗的交通支在其近远端各上钛夹后，中间必须剪断，否则交通支有再通可能，注意避免钛夹脱落引起出血而导致手术失败。本组2例中转手术的原因就在于此。另1例术后发生动脉瘤的患者可能因术中误伤动脉，发生出血后又抱有加压包扎能止血的侥幸心理，结果给患者带来不必要的痛苦，教训深刻。（5）细小的交通支静脉可直接电凝后钩断，电凝时宜采用点击方式，避免长时间电凝体表侧断端血管导致皮肤灼伤。本组2例皮肤灼伤患者均为开展SEPS术初期未意识到该问题所致。（6）视野中出现非搏动性出血时，可行体表压迫止血10~15 min后，吸净积血后继续手术，不要轻易放弃而该行传统的Linton术。